Le New Public Management et la réforme de l'hôpital public en France avec la loi HPST

International audienceLe thème de la « modernisation de l’Etat » vise à améliorer les méthodes de gestion des grandes administrations (traditionnellement organisées sur le modèle de la bureaucratie wéberienne) : cette évolution vers un nouveau management public (« New Public Management », NPM) a initialement (début des années 1990) concerné les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord (USA, Canada, Grande Bretagne, pays scandinaves) avant de toucher les pays d’Europe du Sud. En ce qui la concerne, la France n’a commencé à appliquer le NPM qu’au milieu des années 2000 avec la mise en application de la LOLF (Loi Organique de Loi de Fiances) le 1er Janvier 2006. Au cours des vingt dernières années, l’organisation et le fonctionnement de l'administration publique ont été modifiés en profondeur. Ces changements se sont produits de manières différentes selon les pays. Mais les points communs sont suffisamment importants pour que les analystes les abordent à travers cette même notion de NPM, élaborée par Osborne et Gaebler dans leur ouvrage « Reinventing Government » paru en 1992. Cet ouvrage, considéré comme la bible du NPM, propose d’étendre les règles managériales du secteur privé aux administrations publiques. Selon le résumé qu’en donne Michael Power (dans « La société d’audit : l’obsession du contrôle »), le NPM consiste en un ensemble de principes empruntés au cadre conceptuel de la gestion du secteur privé ; il met l'accent sur le contrôle des coûts, la transparence financière, l'autonomie des sous-unités organisationnelles, la décentralisation de la direction, la création de mécanismes de marché ou de quasi-marché séparant fonctions achat et approvisionnement, la contractualisation de leur relation, et l'accent mis sur la responsabilité envers la clientèle en matière de qualité des services, grâce à l’instauration d’indicateurs de performance. L’application de ces préceptes au sein de l’hôpital public français a été engagée avec la Loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire) promulguée en 2009. Depuis la mise en œuvre des dispositions de cette loi, de réels progrès ont été enregistrés, notamment sur le plan de la gouvernance de l’hôpital public (avec un Directeur d’établissement dont l’autorité a été renforcée et un Conseil d'administration transformé en Conseil de surveillance doté de prérogatives élargies en matière de contrôle). Par ailleurs, des améliorations ont été constatées avec la mise en place des Communautés hospitalières de territoires et de l’Agence régionale de santé : grâce au pouvoir dont elle dispose d’impliquer les cliniques privées dans la chaine de soin, celle-ci a pu agir dans le sens d’une meilleure gestion des coûts (en particulier des coûts de transaction). Toutefois, au-delà de ces aspects positifs, la réforme montre aussi plusieurs limites. En effet, faute d’avoir été suffisamment négociée avec les personnels de l’hôpital (soignant et administratif), elle se heurte dans sa mise en ouvre à des résistances plus ou moins conscientes et plus ou moins assumées. En outre, si les partenariats avec les cliniques privées sont d’un réel apport au système de santé, ils ne favorisent pas toujours les économies de coûts tant recherchées : la renonciation au jeu de la concurrence dans les relations contractuelles avec les cliniques privées se traduit même assez souvent par une augmentation des coûts de production des soins