Descentralización y reforma sanitaria en España, 1976-1996 : intensidad de preferencias y autonomía política como condiciones para el buen gobierno

Esta obra fue presentada como tesis doctoral en la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Autónoma de Madrid el día 30 de septiembre de 1997. El Tribunal, compuesto por los profesores doctores Miguel Beltrán (Presidente), Jesús de Miguel, Joan Subirats, Vicente Ortún y Fernando Vallespín, le otorgó por unanimidad la calificación de Apto "cum laude". El objetivo general de la tesis es estudiar las causas y consecuencias del proceso de descentralización sanitaria en España. La relevancia del caso de estudio se deriva de sus conexiones con dos debates teóricos de importancia central para la Ciencia Política contemporánea: la cuestión de la estructura territorial del Estado y de sus consecuencias sobre el funcionamiento de los regímenes democráticos contemporáneos, de un lado; y, de otro, el problema de las transformaciones del Estado del Bienestar en el último cuarto del siglo XX y de las estrategias para garantizar su viabilidad política. El punto de partida de la investigación es que la descentralización sanitaria responde en España a causas propiamente políticas, y no simplemente a un deseo de aumentar la eficiencia en la gestión de las políticas de bienestar, como ocurre en otros países europeos. Estas circunstancias políticas particulares contribuyen a explicar las especificidades del modelo institucional de reparto del poder en el ámbito sanitario, que presenta además importantes inconvenientes desde el punto de vista de la eficiencia. Ello supone que las consecuencias de la descentralización sanitaria no pueden comprenderse adecuadamente sin estudiar primero los procesos de reforma que dan origen a los modelos institucionales de devolución de poderes y de Estado del Bienestar sanitario durante el periodo democrático. El argumento principal de la tesis es el siguiente. La descentralización sanitaria constituye un cambio institucional sustantivo del Estado español, que genera una redistribución importante del poder de gobierno de la sanidad. Un factor crucial dentro del proceso causal que da origen a la descentralización es la intensidad relativa de las preferencias por el cambio de los diferentes actores políticos y sociales que participan en el proceso de formulación de políticas. La existencia en España de una serie de minorías intensas que favorecen la descentralización de los servicios sanitarios contribuye decisivamente a explicar que el proceso de cambio tenga éxito, así como el modelo institucional asimétrico de devolución del poder por el que finalmente se opta. Estos factores político–institucionales específicos ayudan a entender los efectos, tanto positivos como negativos, que la descentralización ejerce sobre el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Entre los efectos positivos hay que destacar el aumento de la capacidad de innovación y de respuesta a las necesidades de los ciudadanos del sector sanitario público, que se deriva principalmente del liderazgo ejercido por las Comunidades con competencias en el proceso de formulación e implantación de las políticas sanitarias. Estos efectos resultan en general coherentes con las expectativas teóricas desarrolladas desde la Economía y la Ciencia Política: la devolución de poderes promueve un manejo más eficiente de la información sobre las preferencias de los ciudadanos y los costes de los proveedores, agiliza y diversifica la toma de decisiones, fomenta la competencia interterritorial en la formulación e implantación de innovaciones, y permite que el poder de decisión y la responsabilidad política estén en las mismas manos, con lo que aumentan los incentivos para el buen gobierno. Entre las consecuencias negativas de la descentralización, hay que mencionar las siguientes. El modelo asimétrico de descentralización, junto con la intensidad de preferencias por la sanidad de los gobiernos autonómicos, parecen aumentar los problemas para controlar el gasto sanitario público y para avanzar hacia una distribución interterritorial más igualitaria de los recursos. El propio modelo asimétrico, además, introduce importantes obstáculos para la aplicación adecuada de las reformas sanitarias iniciadas en 1986 en las Comunidades sin competencias, debido a que genera en definitiva un aumento considerable de los costes de coordinación de la sanidad, y una falta de claridad en la asignación de responsabilidades políticas, lo que disminuye los incentivos para afrontar los costes políticos que se derivan de la implantación de las reformas. Desde un punto de vista empírico, el análisis de las reformas sanitarias en España durante los últimos veinte años pone de manifiesto que el sistema sanitario español ha experimentado cambios importantes durante el período democrático. De la asistencia sanitaria de la Seguridad, heredada del período franquista, que limitaba el acceso al sistema a los cotizantes, basada en un sistema regresivo de financiación y fuertemente centralizada en cuanto a su organización y gestión, se pasa a un Sistema Nacional de Salud descentralizado, financiado con cargo a impuestos, y en el que el acceso a los servicios públicos se considera un derecho irrenunciable de todos los ciudadanos españoles. Estos cambios se ejecutan plenamente durante los años 80 y 90. Durante esta última década, además, el sector sanitario público español muestra un considerable dinamismo en la introducción de las propuestas internacionales de reforma más innovadoras, lo que supone una ruptura con respecto a la pauta histórica predominante en el pasado, caracterizada por el considerable retraso con el que se introducen en España las reformas adoptadas por los países avanzados de su entorno. Los logros conseguidos a lo largo de este proceso, iniciado a raíz de los movimientos de oposición al franquismo dentro del propio sistema sanitario, son en parte resultado del impulso político que un sector del partido socialista en el poder imprime a los intentos previos de reforma. Sin embargo, no hay que olvidar el papel jugado por los partidos comunistas PCE y PSUC, que son los primeros en introducir el sector sanitario en el orden del día de las reformas políticas durante los años de la transición, y los únicos en defender una universalización plena del derecho de acceso gratuíto al sistema sanitario público en el debate parlamentario de la Ley General de Sanidad. Un grupo influyente de técnicos procedentes de estos dos partidos, además, participa directamente en el desarrollo de las reformas sanitarias durante los años 80, a raíz de su integración en los equipos de gobierno de la Generalitat de Cataluña, la Junta de Andalucía y el propio Ministerio. Por último, tampoco debe olvidarse la importante labor de estudio, documentación y debate sobre la reforma realizada durante el periodo de la UCD. En cuanto a la ejecución de las reformas, los gobiernos autonómicos, y en menor medida, los sindicatos, son dos actores políticos clave para entender la rapidez y la profundidad con las que se aplican los cambios aprobados por el gobierno socialista, cuyo papel durante el periodo consiste principalmente en diseñar estrategias reactivas en respuesta a las iniciativas autonómicas. En concreto, la labor realizada por las autoridades sanitarias del País Vasco y Navarra durante la segunda mitad de los años 80 resulta especialmente destacada, en tanto ambas Comunidades muestran una capacidad de reforma superior a la del resto de Comunidades y a la del Estado central, y ejercen por ello un papel de liderazgo en la ejecución e implantación de las reformas. Hay que tener en cuenta, en cualquier caso, que el sistema de cupo permite a estas dos Comunidades mantener niveles de gasto sanitario per capita sustancialmente superiores a la media a lo largo de la última década. El caso de Cataluña también requiere una mención aparte en cuanto a la importante capacidad de innovación de los responsables autonómicos en el gobierno de la sanidad. El nuevo paradigma de organización y gestión de los servicios sanitarios públicos predominante a nivel internacional desde el inicio de los años 90 se aplica en Cataluña tan sólo unos meses después de introducirse por primera vez en Europa. Los profesionales y los técnicos sanitarios catalanes desarrollan además una labor de difusión de estas innovaciones que explica en mucha medida su extensión posterior a otras partes del territorio del Estado. En resumen, la descentralización política de las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas emerge del análisis como un factor de considerable importancia para entender la trayectoria de las reformas sanitarias en España durante los últimos veinte años. El aumento sustantivo de la capacidad de reforma y de innovación del Estado español en el ámbito sanitario parece depender en gran medida de la capacidad de presión y el dinamismo mostrado por las minorías intensas en las Comunidades nacionalistas, lo que abre una serie de preguntas de considerable interés para la investigación futura sobre el Estado del Bienestar y la estructura territorial de los Estados democráticos contemporáneos.M.23611-1998 Ana Rico Gómez.José María Maravall, director de tesis. ill. ; 23 cm. Tesis doctorales / Instituto Juan March de Estudios e Investigaciones, Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales ; 18 (1998) Includes bibliographical references (p. [689]-728