Factores pronósticos en el cáncer de recto localmente avanzado tratado con quimioradioterapia neoadyuvante seguida de cirugía. Valor pronóstico del Neoadjuvant Rectal Score y del nomograma de Valentini.

Antecedentes: La quimioradioterapia neoadyuvante es parte del tratamiento estándar del cáncer de recto localmente avanzado. Diferentes variables patológicas y clínicas van a ayudar a estimar el riesgo de recaída o muerte de cada paciente. Valentini et al. desarrollaron tres nomogramas que predicen la probabilidad de recaída local, recaída sistémica y muerte en pacientes con cáncer de recto tratado con quimioradioterapia neoadyuvante. El Neoadjuvant Rectal Score se ha desarrollado a partir del nomograma de Valentini para la supervivencia global utilizando las tres variables con mayor peso relativo: cT, ypT e ypN. Objetivos: Analizar las diferentes variables pronósticas preoperatorias, relacionadas con los tratamientos aplicados y postoperatorias en una serie de pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tratado con quimioradioterapia neoadyuvante. Validación de los nomogramas de Valentini y el Neoadjuvant Rectal Score en esta serie de pacientes. Metodología: Este es un estudio retrospectivo realizado a partir de una serie de pacientes diagnosticados de cáncer de recto localmente avanzado en el Hospital Clínico Universitario de Valencia entre 1998 y 2011. Todos ellos fueron tratados con quimioradioterapia neoadyuvante seguida escisión total del mesorrecto, y algunos recibieron quimioterapia adyuvante. El análisis estadístico se realizó con curvas de Kaplan-Meier, la prueba Log-rank y regresión de Cox, identificando las variables que son factor de riesgo independiente para la supervivencia libre de enfermedad, supervivencia libre de recaída local y supervivencia global. Posteriormente se aplicaron los nomogramas de Valentini y el Neoadjuvant Rectal Score a esta serie de pacientes, obteniendo una puntuación que permite clasificarlos en tres grupos de bajo, intermedio o alto riesgo. La discriminación de las pruebas se calculó con el c-index. Resultados: Las variables que demostraron ser factor de riesgo independiente para la supervivencia libre de recaída local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global fueron la presencia de invasión vascular, linfática y/o perineural y el peor grado de regresión de Dworak. La supervivencia global a 5 años en el nomograma de Valentini fue del 83%, 77% y 67% para los grupos de bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente (p=0,023) y la supervivencia global a 5 años con el Neoadjuvant Rectal Score fue del 84%, 71% y 59% para los grupos de bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente (p=0,004); la discriminación de la prueba determinada con el c-index fue de 0,64 y 0,63, respectivamente. Cuando la puntuación fue analizada como variable continua, tanto los nomogramas como el Neoadjuvant Rectal Score demostraron una asociación estadísticamente significativa con las recaídas locales, recaídas sistémicas y supervivencia global a 5 años, con unos c-index entre 0,60 y 0,70. Conclusiones: La presencia de invasión vascular, linfática y/o perineural y un peor grado de regresión de Dworak son factores de riesgo independientes para la supervivencia libre de recaída local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global en los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tratado con quimioradioterapia neoadyuvante. La validación de los nomogramas de Valentini y el Neoadjuvant Rectal Score en nuestra serie confirma su valor para predecir un evento combinando diferentes variables en un modelo estadístico.Background: Preoperative chemoradiation is the standard of care for locally advanced rectal cancer. The estimation of risk of locoregional or systemic relapse or death is mainly based upon pathological and clinical features. Valentini et al. developed three nomograms to predict the 5-year probability of locoregional or distant control as well as overall survival with patients diagnosed of rectal cancer treated with neoadjuvant chemoradiation from 5 European randomized clinical trials. The Neoadjuvant Rectal Score was developed after Valentini’s nomogram for overall survival combining the three variables with the greatest relative weight in the model: cT, ypT and ypN. Objectives: To analyze different prognostic variables: preoperative, related with the applied treatments and postoperative, in a series of patients with locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant chemoradiation. To validate Valentini’s nomograms and the Neoadjuvant Rectal Score in this group of patients. Methods: This is a retrospective study based on a series of patients diagnosed of locally advanced rectal cancer in the Hospital Clínico Universitario of Valencia between 1998 y 2011. All of them were treated with neoadjuvant chemoradiation followed by total mesorectal excision, and most of them received adjuvant chemotherapy. A statistical analysis was performed with Kaplan-Meier curves, Log-rank test and Cox regression identifying independent risk factor variables for disease-free survival, locoregional relapse-free survival and overall survival. Then the score of Valentini’s nomograms and Neoadjuvant Rectal Score was calculated. The variables used in the nomograms were sex, age, clinical stage, tumor location, radiotherapy dose, chemotherapy, surgical procedure, and ypTNM stage. According to the score obtained, patients were divided in 3 groups of low, intermediate and high risk. C-index was determined to assess the discrimination of the test. Results: Median follow up was 54 months. The independent risk factor variables for disease-free survival, locoregional relapse-free survival and overall survival were the presence of lymphovascular and perineural invasion and a worst Dworak regression grade. Valentini’s nomogram 5-year overall survival was 83%, 77% and 67% for the low, intermediate and high risk groups, respectively (p=0,023) and the NAR Score 5-year overall survival was 84%, 71% and 59% for low, intermediate and high risk groups, respectively (p=0,004). The discrimination of the test determined with the c-index was 0,64 and 0,63, respectively. When the score was analyzed as a continuous variable, all three nomograms and the NAR showed a statistically significant association with 5-year locoregional relapse, systemic relapse and overall survival with a c-index between 0,60 and 0,70. Conclusions: The presence of lymphovascular and perineural invasion and a worst Dworak regression grade are independent risk factors for disease-free survival, locoregional relapse-free survival and overall survival in patients with locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant chemoradiation. Validation of Valentini’s nomograms and the NAR Score in our series confirm their value to predict outcomes combining different variables in a statistical model. These predictive scores may be of interest to stratify patients according to their individual estimates of risk when designing trials of adjuvant chemotherapy