Estudio comparativo de evaluación de pruebas diagnósticas en la determinación de la distancia al margen anal del cáncer de recto

La localización topográfica exacta de los tumores de recto y sus relaciones individuales con las estructuras anatómicas de la pelvis determinan su estrategia terapéutica multidisciplinar basada en la combinación de radioquimioterapia y cirugía radical con exéresis mesorrectal. Actualmente los métodos diagnósticos basados en instrumentos rígidos o flexibles no siempre se correlacionan con la impresión del cirujano durante el desarrollo de la intervención quirúrgica. Por otro lado la imagen por Resonancia Magnética permite hoy en día un detallado estudio topográfico pélvico fundamental para la estadificación locorregional. El objetivo de nuestro trabajo es comprobar si la Resonancia Magnética puede ser tan precisa como la Rectosigmoidoscopia preoperatoria, considerada como patrón oro clásico, en la determinación de la distancia al margen anal del límite inferior del cáncer de recto. 2. Material y método: Se ha diseñado un estudio prospectivo de comparación de pruebas diagnósticas sobre 96 pacientes con neoplasia maligna de recto recogidos de manera consecutiva entre 2010 y 2012 en el Hospital General Universitario de Valencia. Tras su aprobación por el Comité Ético del centro todos los pacientes han sido evaluados mediante 4 pruebas diagnósticas que permiten la obtención de una medida de la distancia del tumor al margen anal (altura tumoral). Durante la fase diagnóstica, y antes de aplicar cualquier tipo de tratamiento, han sido realizadas 3 de ellas como son la Colonoscopia flexible (CF), la Rectoscopia rígida preoperatoria (RRp) y la Resonancia Magnética pélvica (RM), comparando entre sí sus valores posteriormente. Posteriormente, durante el desarrollo de la intervención quirúrgica y tras la disección y liberación del recto de sus fijaciones pélvicas, se ha realizado nuevamente una Rectosigmoidoscopia rígida (RRi) en las que se han considerado como condiciones “ideales” de realización y que por tanto constituye la prueba de referencia del estudio. 3. Resultados: Sólo el 51.04% de los casos son situados en la misma porción del recto (superior, medio o inferior) por las 4 pruebas. Las distancia media obtenida mediante CF es significativamente mayor al resto (p<0,001), localizando un mayor porcentaje de tumores a más de 10 cm del margen anal (42,70%), incluso al 13,56% a más de 15 cm. El resto de pruebas diagnósticas evaluadas (RRp, RM y RRi) determinan valores homogéneos entre sí, situando a la mayoría de los pacientes en el 1/3 medio del recto (mR), es decir, entre 5 y 10 cm del margen anal donde la altura adquiere un papel fundamental en la toma de decisiones. Entre la RRp y la RM no se observan diferencias estadísticamente significativas (p=0,015), así como entre ambas RRp y RRi (p=0,420). La intensidad de la relación lineal (que no el grado de acuerdo) expresada por el coeficiente de correlación de Pearson (r) fue “positiva alta” entre todas ellas. La fiabilidad entre las mediciones realizadas por RRp, RM y RRi es muy adecuada al presentar un coeficiente de correlación intraclase (CCI) “excelente” según Fleiss. Sin embargo, el grado de acuerdo expresado por el índice kappa en las tablas de contingencia es sólo moderado debido a que pequeñas diferencias en cuanto a la altura del tumor pueden situarlo en un segmento rectal diferente. Entre todas las pruebas diagnósticas evaluadas, el gráfico de Bland-Altman, confirma la mayor concordancia entre la RM y RRp con respecto a RRi. El área bajo la curva ROC señala un grado de acierto de más del 93% para ambas pruebas con respecto a la intraoperatoria considerada de valor máximo (1), con un punto de corte a 10 cm según criterios clínicos. Además por RM ha podido establecerse preoperatoriamente las relación del tumor con el aparato esfinteriano y con la reflexión peritoneal en todos los casos de nuestro estudio, así como la longitud tumoral y la orientación espacial de los mismos. 4. Conclusiones: Existe variabilidad entre las diferentes pruebas diagnósticas para determinar la distancia al margen anal en el cáncer de recto. La resonancia magnética pélvica ha resultado ser una prueba precisa -según los estudios de correlación, fiabilidad y concordancia realizados- en la evaluación de la altura tumoral al compararse con la rectoscopia rígida tanto preoperatoria como intraoperatoria, lo cual supone una información relevante y pionera que se asocia a su conocida aportación topografica global de la lesión tumoral y de sus posibles relaciones anátomicas.The exact topographical location of rectal tumors and their individual relationships with the anatomical structures determine its multidisciplinary therapeutic strategy based on the combination of chemoradiation and radical surgery with mesorectal excision. Currently, diagnostic methods based on rigid or flexible instruments do not always correlate with the impression of the surgeon during the course of surgery. On the other hand MRI today allows detailed topographic survey pelvic essential for locoregional staging. The aim of this study is to determine whether MRI can be as accurate as preoperative Rectosigmoidoscopy, considered classical gold standard, in the determination of the distance from the anal verge to the lower pole of the rectal cancer. 2. Material and Methods: We have designed a prospective study comparing diagnostic tests over 96 patients with rectal malignancy collected consecutively between 2010 and 2012 at the University General Hospital of Valencia. After approval by the Ethics Committee all patients were evaluated by means of 4 diagnostic tests to obtain a measure of the distance from the tumor to the anal margin (tumor height). During the diagnostic phase, and before applying any kind of treatment they have been made 3 of them such as flexible colonoscopy (CF), the rigid colonoscopy preoperatively (RRp) and pelvic magnetic resonance imaging (RM), and was later their assessed values comparatively each other. Subsequently, during the course of surgery and after dissection and release the rectum of their pelvic attachments, it has made a rigid Rectosigmoidoscopy (RRi) in which have been considered "ideal" conditions of realization and therefore is again benchmark study. 3. Results: Only 51.04% of cases are located in the same portion of the rectum (top, middle or bottom) by 4 runs. The average distance obtained by CF is significantly higher than the rest (p