Fluidos intravenosos isotónicos en el paciente pediátrico: evolución de la natremia y efectos adversos

Los fluidos hipotónicos se siguen usando de forma mayoritaria en niños hospitalizados pese al riesgo de hiponatremia iatrogénica, edema cerebral y muerte reportado en la literatura científica y en las advertencias de seguridad de organismos sanitarios internacionales. Se sabe que estímulos frecuentes en los niños hospitalizados inducen secreción no osmótica de ADH . Si a estas circunstancias sumamos el empleo de fluidos hipotónicos como los que resultan del trabajo clásico de Holliday-Segar se genera un riesgo aumentado de hiponatremia de hasta el 30%. El riesgo principal de la hiponatremia iatrogénica es la encefalopatía hiponatremica que lleva a la muerte en el 10% de los casos y a una incidencia mayor de secuelas neurológicas. Este riesgo es superior en la población infantil que en el adulto debido a su mayor ratio entre tamaño del cerebro y el volumen intracraneal. Teniendo en cuenta estas consideraciones, Moritz ML y Ayus JC en 2003, propusieron por primera vez el empleo de fluidos isotónicos como mantenimiento en niños hospitalizados. A pesar de la evidencia derivada de los trabajos científicos publicados que avalan esta práctica, el miedo a posibles efectos adversos como hipernatremia, hipertensión arterial, flebitis o acidosis hiperclorémica, ha ralentizado el empleo generalizado de estos fluidos en la población pediátrica. En cambio, en ningún estudio previo se ha encontrado aumento de eventos adversos clínicamente relevantes. Así, la realidad del empleo de fluidos isotónicos en pediatría, además de poco conocida, se estima muy por debajo de lo aconsejable. Así, consideramos necesarios nuestros estudios para la descripción de la evolución del sodio y posible efectos adversos ante el empleo de fluidos isotónicos en niños con distinto perfil patológico (pacientes críticos, pacientes de sala general y pacientes con cetoacidosis diabética con riesgo añadido de edema cerebral a fin de abarcar un espectro amplio de población pediátrica. HIPÓTESIS El empleo de fluidos intravenosos isotónicos frente a hipotónicos en pacientes pediátricos reducirá el riesgo de hiponatremia iatrogénica sin producir un aumento de efectos adversos. Este efecto se producirá tanto en el niño crítico general, con cetoacidosis diabética o con patología banal ingresado en sala general. OBJETIVOS Evaluar la evolución de la natremia y eventos adversos en niños críticos, ingresado en sala general o con cetoacidosis diabética con fluidos intravenosos y dieta absoluta y analizar los factores influyentes en el sodio sérico. MATERIAL Y METODOS Se realizaron tres trabajos con una temática común que analizan el empleo de fluidoterapia intravenosa isotónica en poblaciones pediátricas con tres perfiles patológicos distintos con amplia cobertura poblacional. Inicialmente se realizó un ensayo clínico con fluidos isotónicos vs hipotónicos con pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos en los que su patología grave condiciona un riesgo elevado de hiponatremia por numerosos estímulos para la liberación de hormona antidiurética. Seguidamente, se analizó una cohorte retrospectiva de pacientes con cetoacidosis diabética expuestos a fluidos con distinas concentraciones de sodio. Estos pacientes presentan un riesgo añadido de edema cerebral ante cambios bruscos en la osmolaridad plasmática durante el tratamiento, por lo que es muy relevante la tendencia de la natremia mientras descendemos la glucemia. Finalmente, dados los buenos resultados en estas poblaciones de riesgo y la evidencia creciente que apoya su empleo se modificó protocolo de fluidoterapia y se recogió una cohorte prospectiva con pacientes en sala general a dieta con fluidos intravenosos isotónicos por patologías comunes. Los resultados del estudio ofrecen información muy valiosa ya que estos pacientes son los más numerosos, los menos controlados y por tanto expuestos a un riesgo elevado de hiponatremia. RESULTADOS En el ensayo (TRABAJO 1) se incluyeron 122 pacientes. La aleatorización asignó 63 pacientes en el Grupo Hipotónico y 59 en el Isotónico. Las pérdidas fueron comparables en ambos grupos. A las 6 horas no se encuentra diferencia estadísticamente significativa en cuanto a valor del sodio ni porcentaje de hiponatremias pero a las 24 horas de fluidoterapia los pacientes incluidos en el grupo Hipotónico presentan una natremia menor (136,2+5,2 mEq/L frente a 138,9+3,6 mEq/L; p=0,02) y mayor número de hiponatremias (20,6% frente a 5,1% p=0,02). En cuanto a las muestras de orina, tanto el sodio como la osmolaridad y tonicidad fueron superiores en el grupo Isotónico. No hubo diferencias en otros efectos adversos como hipernatremia, flebitis o hipertensión. En el estudio de pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) (TRABAJO 2) se recogieron un total de 42 episodios sometidos a tratamiento con fluidos con distinta concentración de sodio. Como resultado principal, se obtuvo mediante regresión lineal múltiple (R2 = 0.24, F=23.4, p=0.000) que la concentración de sodio de los fluidos de hidratación se comporta como un factor independente (p<0,008) que produce tendencia positiva en la natremia. Además la cifra de sodio depende de las horas de tratamiento y del volumen infundido. La concentración de sodio en los fluidos no parece alterar en nuestra muestra el riesgo de hipernatremia ni influye en el tiempo de resolución de la acidosis. En el estudio de pacientes de sala con dieta absoluta y fluidos isotónicos a necesidades basales (TRABAJO 3) se reclutaron 50 pacientes de forma prospectiva, siendo la causa más frecuente de ingreso la gastroenteritis aguda (64%). Hubo un 22% de hiponatremias (105mEq/L) no significativa clínicamente. No se presentaron complicaciones como flebitis o hipertensión en ningún paciente. Por tanto, de forma global podemos decir como resultado principal que los fluidos isotónicos favorecen la tendencia positiva de la natremia en el paciente pediátrico en distintos ámbitos (UCIP, cetoacidosis, planta) sin producir eventos adversos clínicamente significativos (hipernatremia, flebitis, hipertensión). CONCLUSIONES 1. Los fluidos intravenosos isotónicos previenen la hiponatremia yatrógena en pacientes críticamente enfermos 2. La administración de fluidos isotónicos no induce eventos adversos como hipernatremia, flebitis o hipertensión 3. La concentración de sodio en los fluidos de rehidratación se comporta como un factor independiente que produce tendencia positiva de la natremia en la rehidratación de la cetoacidosis diabética. La tendencia positiva de la natremia durante el tratamiento es un factor protector conocido frente a edema cerebral 4. La tendencia positiva de la natremia durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se ve favorecida por la concentración de sodio de los fluidos y por el paso de las horas de tratamiento mientras que un mayor volumen infundido por kg de peso la dificulta. 5. Los fluidos isotónicos inducen tendencia positiva de la natremia en los niños hospitalizados en sala general y especialmente en aquellos que están hiponatrémicos al ingreso. Además, no inducen efectos adversos clínicamente relevantes (hipernatremia, flebitis, hipertensión) 6. El evento adverso más frecuente derivado de su empleo es la hipercloremia, aunque clínicamente no significativa. Esto abre las puertas al estudio y empleo de soluciones electrolíticamente balanceadas. 7. No hay una solución intravenosa ideal para todos los niños. Pero las soluciones isotónicas han demostrado ser la opción más segura en la mayoría de las ocasiones. A pesar de todo, el aporte de soluciones hidroelectrolíticas debe verse como un procedimiento invasivo y es conveniente un control programado de iones sanguíneos y su retirada tan pronto como sea posible. 8. Derivado de nuestros resultados y la evidencia actual proponemos la generalización del empleo de fluidos intravenosos isotónicos en pacientes pediátricosHypotonic fluids are still used in a majority in hospitalized children despite the risk of iatrogenic hyponatremia, cerebral edema and death reported in the scientific literature and in the international health safety agencies. It is known that frequent stimuli in hospitalized children induce non osmotic ADH secretion. If we add to these circumstances the use of hypotonic fluids such as those resulting from the classic work of Holliday-Segar, an increased risk of hyponatremia is generated up to 30%. The main risk of iatrogenic hyponatremia is hyponatremic encephalopathy leading to death in 10% of cases and a higher incidence of neurological sequelae. This risk is higher in children than in adults because of their higher ratio of brain size and intracranial volume. Taking into account these considerations, Moritz and Ayus ML JC in 2003, first proposed the use of isotonic fluids such as maintenance hospitalized children. Despite the evidence from published studies supporting this practice, the fear of possible adverse events such as hypernatremia, hypertension, phlebitis or hyperchloraemic acidosis, has slowed the widespread use of these fluids in the pediatric population. In contrast, no previous study has found increasing clinically relevant adverse events. Thus, the reality of the use of isotonic fluids in pediatrics, as well as little known, it is estimated well below advisable. Thus, our studies describing the evolution of sodium and possible adverse events with the use of isotonic fluids in children with different pathological profile (critically ill patients, general ward patients and patients with diabetic ketoacidosis) are necessary to cover a broad spectrum of pediatric population. HYPOTHESIS The use of isotonic intravenous fluids in pediatric patients reduce the risk of iatrogenic hyponatremia without causing an increase in adverse effects. This effect occurs both in the general critical patients and those with mild pathology in the general ward. OBJECTIVES Assess the evolution of serum sodium and adverse events in critically ill children, in the general ward or diabetic ketoacidosis with intravenous fluids and nothing per mouth and analyze influential factors in serum sodium. MATERIAL AND METHODS Three studies were performed with a common issue that examine the use of isotonic intravenous fluid therapy in pediatric population with three different disease profiles with wide population coverage. Initially a clinical trial with isotonic versus hypotonic fluids in patients admitted to intensive care unit with several stimuli to release of antidiuretic hormone was developed. Next, a retrospective cohort of patients with diabetic ketoacidosis exposed to fluids with different sodium concentrations were analyzed. These patients have an increased risk of cerebral edema if sudden changes in plasma osmolality happen during treatment. Finally, given the good results in these populations at risk and the growing evidence supporting it , a prospective cohort of patients in the general ward was collected. The results of the study provide valuable information since these patients are the most numerous, less controlled and therefore exposed to an increased risk of hyponatremia. RESULTS In the first study 122 patients were included. Randomization assigned 63 patients in hypotonic group and 59 in the Isotonic group. The losses were comparable in both groups. At 6 hours it is not found statistically significant difference in the value of the percentage of sodium and hiponatremia, but after 24 hours of fluid therapy patients included in hypotonic group have lower serum sodium (136.2 + 5.2 mEq / L front to 138.9 + 3.6 mEq / L; p = 0.02) and increased number of hyponatremia (20.6% vs. 5.1% p = 0.02). Concerning the urine samples, both sodium and osmolarity and tonicity were higher in the group isotonic. There were no differences in other adverse effects such as hypernatremia, phlebitis or hypertension. In the study of patients with diabetic ketoacidosis (DKA) a total of 42 episodes undergoing treatment with fluids with different concentrations of sodium were collected. The main result was obtained by linear regression (R2 = 0.24, F = 23.4, p = 0.000) where sodium concentration of hydration fluids behaves as an independent factor (p