Tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda en la Comunidad Valenciana. Estudio multicéntrico.

Diverticulitis aguda. Estado actual y controversias Este término representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta la peritonitis generalizada con perforación libre. Su mecanismo de aparición gira alrededor de una perforación de un divertículo. El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente represente un hecho raro. El aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro o macroscópica). La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la misma y de la respuesta del organismo. Las perforaciones bien controladas llevan a la formación de un absceso, mientras que puede presentarse una perforación libre a la cavidad peritoneal. También existe una importante tendencia a adherirse localmente y fistulizar, a veces incluso sin episodios agudos previos. Generalmente estas fístulas se producen con la vejiga urinaria, aunque pueden hacerlo a útero, intestino delgado o piel, y además, de forma silente, con escasa sintomatología previa. Diverticulitis simple - 75% Diverticulitis complicada - 25% (abscesos, fistula o perforación) Clásicamente, el riesgo de diverticulitis a lo largo de la vida en sujetos con divertículos se consideraba del 10 al 25%. Se ha referido que las mujeres que se presentan con complicaciones lo hacen 5 años más tarde que los hombres y que globalmente los menores de 50 años tienen más frecuentemente diverticulitis recurrentes. Además, la presentación se da cada vez más frecuentemente en sujetos de menor edad49. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se han asociado a complicaciones de la enfermedad diverticular debido a la disminución de síntesis de prostaglandinas en el tubo digestivo y subsecuente alteración de la barrera mucosa, o bien por agresión directa tópica50. Recientes investigaciones sobre la historia natural muestran una baja prevalencia de divertículos en menores de 40 años (10%), frente a 60% en mayores de 80. En ambos casos, del 1 al 4% de sujetos con divertículos desarrollarán una diverticulitis aguda51. Tratamiento médico de la diverticulitis no complicada En la era pre-antibiótica, el tratamiento consistía en reposo en cama, dieta sin residuos, frío local y enemas salinos. Tras la mejoría, se administraba aceite mineral por boca y tintura de belladona para disminuir el espasmo intestinal, obteniéndose una importante tasa de resoluciones. Desde los años treinta del pasado siglo, se han empleado todas las combinaciones imaginables de antibióticos en el tratamiento. Así, hoy se considera necesario administrar (por lo general vía endovenosa), agentes activos contra la microflora cólica, particularmente contra Escherichia coli y Bacteroides fragilis, bien con un solo antibiótico o con una combinación. Este es el estándar de tratamiento actual pese a que estudios comparativos como el ensayo DIABOLO no muestran ventajas de administrarlos54-55. Ello se asocia a una dieta líquida inicial con progresión posterior, aunque recientemente se ha comprobado que no se precisa dicha restricción dietética56. Las pautas incluyen por lo general un tratamiento de 10 días, pero por lo general suele haber una pronta remisión, por lo que a las 48-72 horas muchos pacientes han mejorado de forma significativa y pueden ser dados de alta hospitalaria. La estadificación que proporciona el estudio mediante Ecografía o TAC ya permite de entrada incluir o no al paciente en un grupo en el que se supone va a responder a dicho tratamiento57. Merced a estos métodos diagnósticos, y a que no hay datos claros de la necesidad de terapia intravenosa, existe una tendencia actual a tratar ambulatoriamente los pacientes con formas no complicadas, y recientemente un estudio aleatorizado español muestra la seguridad, efectividad y reducción de costes de un manejo ambulatorio de estos pacientes58. Tras la recuperación del brote inflamatorio, el suplemento de fibra en la dieta previene la recidiva en más del 70% a los 5 años y reduce la sintomatología al 10%59. También clásicamente se ha considerado la necesidad de que el paciente sea evaluado mediante colonoscopia completa o con la asociación de sigmoidoscopia y enema baritado para excluir otra causa del cuadro o valorar posibles complicaciones como la estenosis. Sin embargo, recientemente hay evidencia de que solamente 0,7% de sujetos tras un brote leve de diverticulitis evidenciada radiológicamente, tendrán patología cólica susceptible de tratamiento frente al 10% de quienes han tenido un brote grave, por lo que no se indica la colonoscopia de rutina en estos casos60. Se ha utilizado tratamiento preventivo de nuevos brotes o para reducir la sintomatología y ha habido estudios con el empleo de rifaximina y con mesalazina y probióticos. Con ambas se ha observado reducción en la sintomatología pero es menos claro que reduzcan el riesgo de recurrencias. Clasificaciones de severidad La diverticulitis aguda se ha categorizado clásicamente como no complicada cuando la inflamación está lozalizada, o complicada si se asocia a perforación grosera, absceso, peritonitis, fistula o estenosis. Los métodos de imagen se emplean para confirmar y estadificar la afección y el TC es el gold estándar en la actualidad puesto que puede seleccionar a los pacientes con riesgo de complicaciones que no respondan a un tratamiento conservador. La clasificación de Hinchey61 se ha empleado para establecer la severidad si bien no aporta el nivel de detalle necesario para indicar la presencia, localización y gravedad necesarias para guiar el tratamiento ya que únicamente categoriza absceso paracólico localizado menor de 5 cm (Estadio I), abscesos mayores de 5 cm intraabdominales o pélvicos (Estadio II), peritonitis purulenta (Estadio III), o fecaloidea (Estadio IV), y tanto esta como alguna de sus ligeras variantes son fundamentalmente útiles para la minoría de pacientes que requieren cirugía. En la actualidad, una clasificación debe estar basada en los hallazgos radiológicos ya que los hallazgos se correlacionan bien con el pronóstico. Así, se han empleado otras clasificaciones como la de Neff 62, que la divide en 4 estadios que oscilan desde el diagnóstico radiológico de diverticulitis no complicada (Estadio 0), al neumoperitoneo con abundante líquido libre (Estadio 4) pasando por la distinción entre abscesos menores y mayores de 4 cm, lo que ayuda en la decisión del empleo de un drenaje percutáneo o no. Incluso, recientemente se ha añadido un sub-estadio 1a en el que se observa un mínimo neumoperitoneo localizado sin absceso63. Ello permite una selección más apropiada para un tratamiento ambulatorio. La valoración pronóstica de los pacientes con perforación de colon izquierdo es de utilidad para predecir la mortalidad. Así, se han descrito índices de peritonitis como el de Mannheim o la puntuación de severidad de la peritonitis (Peritonitis Severity Score- PSS). Ambos se correlacionan bien con mortalidad y sin diferencias entre ellos, por lo que cualquiera de los dos es de utilidad en la práctica64,65. Evolución histórica del tratamiento quirúrgico. De modo esquemático, el tratamiento quirúrgico de las diverticulitis complicadas ha sufrido una variación temporal importante. Abstrayendo experiencias iniciales como la de Mayo66, que propugnó en 1907 el drenaje de abscesos localizados más una colostomía proximal y que ya recomendó la resección de sigma si no se resolvía el proceso, si nos centramos en la actitud actual, es necesario resaltar que ha sufrido un cambio de actitud en las 4 últimas décadas. Así, en los años 70 había un abuso de tratamiento médico con el objeto de "enfriar" el proceso. Cuando se efectuaba cirugía, esta se realizaba en tres tiempos: colostomía proximal y drenaje, resección manteniendo la colostomía y finalmente, cierre del estoma, partiendo de las ideas de Smitwick y cols que en 1942 reportaron buenos resultados con la técnica67. Sin embargo, ya a principios de los años 70 se citaron tasas de mortalidad de 39% asociada a abscesos y 26% en perforación libre, a lo que sin duda contribuía el mantenimiento de un estado séptico por la existencia de una columna remanente de heces desde el estoma hasta la lesión68. Durante los años 80 hubo quizás un abuso del tratamiento quirúrgico precoz y surgió asimismo el tratamiento "preventivo" de las complicaciones mediante miotomía sigmoidea. Varios autores, fundamentalmente en la clínica Lahey69-70, evidenciaron una significativa reducción de la mortalidad con la resección inicial del segmento perforado. Es por ello que la intervención en dos tiempos a lo Hartmann, con colostomía terminal y posterior reconstrucción de la continuidad digestiva, fue el estándar. Finalmente el tratamiento ha evolucionado a la reducción de tiempos quirúrgicos. Así, Madden y Tan citaron una mortalidad tras resección de 10% mientras que era del 47,3% tras cirugía "en tres tiempos"71. Hackford y cols72 efectuaron ya un 61% de resecciones con anastomosis primaria, dejando el procedimiento de Hartmann (pHt) para las formas más severas. Así, la actitud en los años 90 ha sido de asegurar el diagnóstico y estadificar adecuadamente la enfermedad, con el empleo de clasificaciones como la citada de Hinchey y cols61, a lo que han contribuido las nuevas tecnologías, evitando cirugía innecesaria, pero no retrasándola si es precisa, y a resolver en líneas generales el problema en un tiempo quirúrgico. De este modo, el drenaje percutáneo de los abscesos, el lavado intraoperatorio de colon o la prótesis endoluminal, por no hablar de los aparatos de autosutura o los mejores cuidados del paciente quirúrgico, han tenido relevancia en la evolución del tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes con perforación diverticular no tiene una peritonitis fecal. Esto condujo a algunos autores a pensar que el no resecar en la cirugía de urgencias se había descartado erróneamente. Recientemente se han reportado datos sobre el lavado peritoneal laparoscópico para diverticulitis perforada en un contexto de ausencia de peritonitis fecal, como mejores que los otros procedimientos, con unas tasas de morbilidad y de mortalidad del 4% y del 3% respectivamente73. Por tanto, una actitud en los pacientes con evidencia de perforación libre, puede ser el acceso laparoscópico para evaluar si hay peritonitis purulenta o fecal, y en aquellos con peritonitis purulenta en los que existan signos de que la perforación esta sellada, realizar un lavado peritoneal y drenaje por esta vía. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares y disfunción renal no son buenos candidatos, así como aquellos con co-morbilidad que pueda alterar la respuesta inflamatoria (diabetes mellitus, malnutrición y alteraciones respiratorias), siendo estas patologías contraindicaciones relativas al procedimiento. Las absolutas son los estados o tratamientos inmunosupresores. Una alternativa a este tratamiento en el lavado peritoneal laparoscópico es la aplicación de pegamento de fibrina. Los autores informan de que los pacientes tratados con éxito con lavado peritoneal laparoscópico no requieren la consiguiente resección electiva por el bajo riesgo de ataques recurrentes, si bien esto no ha sido confirmado. Indicaciones y tipo de cirugía Las finalidades de la intervención son pues algunas de éstas: eliminar el colon enfermo, controlar la sepsis, resolver otras complicaciones como obstrucción, fístulas, etc, y todo ello lograrlo con la mínima morbimortalidad. Las indicaciones quirúrgicas en cirugía urgente y electiva están basadas en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad74-76. Hay que considerar que la anastomosis primaria, como norma general será segura en estadios I y II de Hinchey, dejando posiblemente la resección en dos etapas para los estadios II y III57 y cuando el riesgo de lesionar estructuras sea muy elevado, incluso efectuarla en tres etapas. Hay que informar al paciente de la posibilidad de un estoma, descartar patología rectal previa mediante rectoscopia, enema, etc, emplear posición de litotomía-Trendelenburg (Lloyd-Davies), esperar una disección pélvica difícil así como problemas con la identificación de los uréteres. La movilización y sección del colon exigirá el abordaje del flemón desde varias direcciones (rodear y conquistar), empleando disección aguda y roma, frecuentemente la sección proximal inicial para movilizar mejor el mesenterio y ocasionalmente tener que entrar en el recto extraperitoneal. La decisión de efectuar o no una anastomosis se hará, además de con los criterios expuestos previamente, siguiendo una serie de normas básicas 75,76. Abordaje laparoscópico Ha sido aplicado con éxito variable a la diverticulitis87. Las técnicas asistidas por laparoscopia pueden ser de elección en algunos casos, aunque en principio hay que excluir la peritonitis fecal y la obstrucción de las indicaciones quirúrgicas101. Un estudio multicéntrico con 1118 pacientes, muestra que la mayor parte de intervenciones se hicieron de forma electiva para tratar episodios recurrentes de inflamación o estenosis. La tasa de conversión fue del 7,2%, lo que, para la magnitud de la serie, puede considerarse aceptable102. Por otra parte, el lavado y drenaje laparoscópico en caso de peritonitis aguda ha sido recientemente difundido por Myers y cols103 y está suponiendo un cambio de patrón de manejo en algunos centros. La filosofía de su uso es que tradicionalmente, cuando se abre un absceso y produce una peritonitis generalizada, se indica una resección, bien asociada a un estoma o con anastomosis protegida o no. Estos procedimientos resectivos acarrean una morbilidad superior al 50% y una mortalidad aproximadamente del 15%. Además hay una morbilidad considerable asociada al cierre del estoma. Sin embargo, ya en 1996, O’Sullivan et al refirieron que un número significativo de pacientes resecados no tenía perforación macroscópica visible en la operación o histopatológicamente, lo que les hizo plantear la hipótesis de que posiblemente no se requiriese cirugía resectiva en ellos104. Combinaron este hallazgo con el planteamiento del abordaje laparoscópico con lavado como una alternativa potencial en casos de peritonitis purulenta. Sin embargo, hay críticas a esta técnica y parece más correcta una actitud de look and see más que de wait and see. ya que un manejo conservador podría retrasar el diagnóstico de una perforación y agravar el pronóstico. Por tanto, el lavado laparoscópico no es la panacea105 aunque sin duda ofrece un buen pronóstico a pacientes seleccionados cuidadosamente. Se esperan los resultados de estudios aleatorizados para confirmarlo y de momento hay que actuar con cautela y valorar cuántos de estos pacientes siguen asintomáticos con el tiempo y cuántos requerirán una resección electiva106. Así pues, el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda ha sido históricamente cambiante, y sigue siendo objeto de controversia en la actualidad107. Intervención de Hartmann y ulterior reconstrucción. Problemas que plantea Henri Hartmann fue el primero en describir el procedimiento que se hizo del mismo nombre en una comunicación en el 30º Congreso de la Asociación Francesa de Cirugía en 1921. Lo había propuesto como un procedimiento para la exéresis de los cánceres de la parte distal del colon sigmoide, una alternativa a la resección abdomino-perineal, comúnmente realizada para tales casos en ese momento, que estaba asociada con una tasa de mortalidad del 38%. Hartmann describía la sección distal al tumor a nivel del músculo elevador del ano con la ligadura de los vasos medios hemorroidales lateralmente. En su comunicación informó sobre dos pacientes. A continuación pasó a describir el procedimiento en 34 pacientes, tres de los cuales murieron, con lo que su tasa de mortalidad operatoria fue sólo el 8,8%, mucho menor que tras la amputación de recto en la época108. La disección radical distal al cáncer como se describió inicialmente fue posteriormente evidenciada como innecesaria. Una modificación del procedimiento original se convirtió en operación de rutina y de utilización en cirugía de urgencias, Su objetivo principal era evitar la morbilidad y mortalidad asociada con dehiscencia de la anastomosis. Sin embargo el de intervención de Hartmann como se emplea hoy en día es un nombre realmente inapropiado, ya que difiere sustancialmente de la operación descrita inicialmente. Posteriormente, esta técnica se modificó para reducir la extensión de la resección distal, y su uso se recomendó en casos de urgencia. El PHt fue adoptado como el "estándar de oro" en el marco de la diverticulitis perforada. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad a raíz de un PHt se estima en un 20-30% y un 10-15%, respectivamente. Además, el paciente requiere una cirugía para restablecer la continuidad intestinal con sus riesgos inherentes, y hasta el 20-50% no se reconstruyen nunca109. La reconstrucción del PHt puede ser una operación técnicamente difícil asociada con una morbilidad significativa, con tasa de fugas anastomóticas que varía del 4 al 16% y mortalidad del 0-4% . Las dificultades técnicas incluyen la identificación del muñón rectal, adherencias densas y anastomosis a un muñón rectal corto110. En cualquier caso, la reconstrucción del tránsito intestinal está sujeta a riesgos, con complicaciones postoperatorias que oscilan entre el 25 y el 55%109-115. La más frecuente es la infección de la herida quirúrgica, que ocurrió con más frecuencia que generalmente ocurre en cirugía colorrectal y puede explicarse por la necesidad de manipulación del estoma en el campo quirúrgico99. Las complicaciones más graves incluyen dehiscencia de la anastomosis116-118, la necesidad de continuar con el estoma de por vida y una no despreciable mortalidad postoperatoria. Varios autores han evaluado los factores de riesgo de complicaciones, tales como el tabaquismo y la hipertensión, alteraciones microvasculares, hipoalbuminemia, riesgo ASA 110,114,119, y la especialización del cirujano 113. El pHt puede salvar vidas, pero sus indicaciones deben ser consideradas cuidadosamente. El estado actual de conocimientos hace inclinar la balanza en procedimientos de emergencia de cirugía colorrectal hacia la anastomosis primaria, excepto en los casos de peritonitis fecal. Un intestino no preparado no es una contraindicación suficiente para hacer una anastomosis, y cada cirujano debe tener la capacidad técnica para llevar a cabo este procedimiento en situaciones de emergencia. Abbas120 llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura, concluyendo que la resección quirúrgica y anastomosis primaria en diverticulitis aguda con peritonitis se compara favorablemente con el pHt en términos de complicaciones perioperatorias. Obviamente, los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades múltiples siguen siendo una buena indicación para el PHt119. Una política interesante es la que apoya el estudio multicéntrico de Constantinides et al.121 que implica la protección de una anastomosis primaria con un estoma ileal derivativo en pacientes con peritonitis diverticular, ya que puede representar un buen equilibrio entre la fuga postoperatoria, la calidad de vida a largo plazo, y el riesgo de un estoma permanente113, 122. Esto debe ser ponderado contra el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo para el fallo anastomótico, en particular, hipotensión e hipoxia116. Con un menor número de indicaciones del pHt, hay numerosos argumentos en contra de su uso general para el cáncer colorrectal y la diverticulitis complicada120, 123,124. 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Existen controversias en el manejo quirúrgico actual de la diverticulitis aguda y una de ellas es la elección técnica. Pese a los debates actuales sobre si realizar o no anastomosis ante un proceso inflamatorio agudo con peritonitis localizada o generalizada, o aún más, sobre si adoptar o no una actitud quirúrgica conservadora y mínimamente invasiva tal como el lavado y drenaje vía laparoscópica, existen condicionantes particulares que dificultan un tratamiento más basado en la evidencia científica, a favor de una técnica que a priori resuelva el problema urgente, asumiendo -también teóricamente- menores riesgos. Así, tanto la tradición, como la experiencia en esta patología y las circunstancias específicas que generan las urgencias hospitalarias en nuestro entorno influyen sin duda en la decisión sobre qué técnica emplear. Pero esta decisión no es baladí, ya que una actitud derivativa fecal a ultranza puede condicionar el mantenimiento permanente de un estoma digestivo sin contar la morbimortalidad y costes asociados a una segunda intervención para reconstruirlo, y por el contrario, la realización de una resección y anastomosis en terreno séptico y con un paciente en condiciones cuando menos subóptimas, puede suponer un incremento del riesgo quirúrgico, sobre todo si se enfrenta a la intervención un equipo de guardia quizás fatigado, quizás con escasa experiencia en cirugía colorrectal compleja y posiblemente sin la disponibilidad de material idóneo. Así pues, nuestra Hipótesis de Trabajo es que la intervención de Hartmann sigue siendo la más empleada en nuestro medio para el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda, en detrimento de técnicas que preservan la continuidad digestiva, y que ello condiciona un estoma no temporal sino permanente en muchos casos. Para responder a esta Hipótesis, nos planteamos los siguientes Objetivos: Primero: Analizar la actitud quirúrgica urgente y de urgencia diferida ante la diverticulitis aguda en la Comunidad Vale