Seguridad en anestesiología y reanimación: Medicación de alto riesgo. Almacenamiento, grado de conocimiento y efecto de una intervención docente.

Hipótesis y objetivos. En hospitales sin una cultura de seguridad, el almacenamiento de medicación de alto riesgo (MAR) en áreas de especial riesgo, no sigue recomendaciones de seguridad, lo cual podría causar errores (primera hipótesis). El grado de conocimiento de este tipo de medicación por los profesionales podría ser limitado (segunda hipótesis). Objetivo principal (primera hipótesis): detectar la presencia y grado de accesibilidad a MAR en áreas en que puede inducir a error. Objetivos secundarios: evaluar las diferencias entre dos hospitales y en diversas áreas, comparar el resultado del análisis por parte de un profesional experto en seguridad clínica frente a un profesional no experto. Objetivo principal (segunda hipótesis): evaluar el grado de conocimiento de MAR del personal habitual del área mediante una encuesta estructurada. Objetivos secundarios: comparar el grado de conocimiento entre los profesionales de dos hospitales terciarios, y, para el grupo de profesionales que resultara con menor conocimiento, realizar una acción de mejora. Se establecieron objetivos de seguridad para cada MAR. El objetivo final será aumentar la seguridad para el paciente en áreas de actuación rápida en relación a la MAR. Metodología. Parte 1a. Evaluación de la ubicación de MAR en áreas de actuación rápida de especialistas en Anestesiología y Reanimación en dos hospitales terciarios. Se determinó la MAR a evaluar y sus propiedades fundamentales. Fueron seleccionados: cloruro potásico, insulina rápida, succinilcolina, adrenalina, anestésicos locales y heparina no fraccionada. Revisión y auditación prospectiva observacional, doble e independiente de dichas áreas (un observador experto y uno no experto). Se valoró también el riesgo objetivo y subjetivo en cada ubicación. Parte 1b. Evaluación mediante encuesta verbal de conocimiento del personal sanitario que realiza sus tareas de forma habitual en las áreas citadas. Se preguntó sobre determinados item (enfocados en percepción de riesgo) de los seis MAR. Para cada MAR y para cada hospital se comparó el grado de conocimiento entre los profesionales implicados (médicos adjuntos, residentes, enfermeras), área de trabajo (área quirúrgica o UCI), años de experiencia laboral (10 años). Parte 2. Se introdujo una “acción de mejora” (docencia) al grupo con peores resultados en la parte 1b, evaluando su “rentabilidad” mediante una segunda evaluación compuesta por dos nuevas encuestas, pareadas entre sí, y que se realizaron antes y después de la acción de mejora. Estadística y cálculo del tamaño muestral. Objetivo principal de la primera hipótesis: datos extraidos del 100% de ubicaciones de MAR. Para los objetivos secundarios se precisaba >30% de encuestas sobre la población (profesionales) que trabaja en las áreas. Para la segunda hipótesis, se consideró incluir al menos un 50% de la población que resultó tras los resultados de la primera encuesta. La muestra debía ser pareada para el análisis comparativo antes-después de la intervención docente. Encuestas: se eligió un modelo mixto de encuesta del tipo "actitudes de miembros del staff" y "cuestionario de conocimientos", en formato encuesta estructurada. Estadística. Se construyeron dos bases de datos independientes en Excel. Estadística descriptiva. Datos en ambas partes como frecuencia media o número y porcentaje, media y desviación estándar, como mediana y rango, o porcentajes y razón de verosimilitud, con el intervalo de confianza del 95% para las proporciones. Estadística inferencial. Chi cuadrado (prueba de Pearson -bilateral- o prueba exacta de Fisher) para las comparaciones entre observadores, para la comparación riesgo objetivo-subjetivo y para relación experiencia-conocimiento de la MAR. Valoración del riesgo en relación a la ubicación: análisis univariante y multivariable. Las diferencias entre medias en escalas serán evaluadas mediante t test bilateral. Para comparar riesgo global de la MAR se usará análisis de "polígonos de comportamiento". Las encuestas serán analizadas con la prueba de Wilcoxon para datos pareados, dicotomizada y evaluada mediante la prueba exacta de Fisher. Significación p<0,05. Resultados. Parte 1a. Se evaluaron 191 áreas. Los analizadores percibieron riesgo objetivo y subjetivo para todos los MAR, especialmente los observadores expertos (hubo bajo grado de acuerdo entre observadores), en ambos hospitales por igual. La MAR no se aproxima en ningún caso al ideal (evaluado mediante polígonos de comportamiento). Ninguna de las áreas evaluadas mostró globalmente una valoración óptima, y las áreas de críticos mostraron mayor riesgo (p=0,028, Chi2, frente a quirófanos de cirugía electiva, de urgencias y áreas fuera de quirófano). Parte 1b. Fueron realizadas y analizadas 149 encuestas, 72 y 83 en el hospital 1 y 2 respectivamente. El nivel de conocimiento fue moderado o bajo para algunos item evaluados de cada fármaco (sobre todo conocimiento de efectos adversos de la MAR). Mejoraron la tasa de aciertos el hecho de ser médico (frente a enfermera, p<0,0001, U Mann Whitney), y trabajar en el hospital 2 (p<0,0001, U Mann Whitney), pero no trabajar en críticos frente a quirófano o los años de experiencia. Parte 2. Participaron 136 enfermeras (91% mujeres), 98 (72%) y 55 (39%) de los hospitales 1 y 2 respectivamente. Este fue el grupo con peores resultados en la parte 1b. El 62% mejoró sus resultados en la segunda encuesta. El mejor resultado se relacionó con la mayor experiencia (pero no la mejoría del resultados tras la intervención docente). La formación previa en anestesia-reanimación mejoró los resultados (p=0,014, U Mann Whitney), así como la formación en MAR (no significativa, p=0,304, U Mann Whitney). También la participación en la encuesta 1b los mejoró. Conclusiones. Se observó una ubicación inadecuada en general de la MAR, con riesgo objetivo y subjetivo elevado en dos hospitales sin una cultura de seguridad establecida, y alejada de la situación ideal. Por otra parte, el grado de conocimiento de los profesionales de la MAR, en especial de los efectos adversos que pueden desencadenar, es de moderado a bajo. Observamos además, que una intervención educativa sobre MAR es útil y que hay factores que potencian su efectividad, como una formación específica en anestesia-reanimación y en MAR.ABSTRACT Hypothesis and objectives. In hospitals without a safety culture, storage of high-risk medication (HRM) in at risk clinical areas, does not accomplish safety recommendations, allowing medication errors (hypothesis 1). The level of HRM knowledge profile among health care professionals might be low (hypothesis 2). Main objective (hypothesis 1): to detect the presence and accesibility of HRM in error prone areas. Secondary objectives: to evaluate differences between two tertiary care hospitals, and among several clinical areas, and to compare the analysis made by an clinical safety expert vs. a non expert. Main objective (hypothesis 2): to evaluate the level of HRM knowledge of health care professionals working in the areas by means of an structured survey. Secondary objectives: to compare whether a "improvement intervention" offer benefits in the group with lower HRM knowledge (as showed by the first survey). Safety objectives were determined for each medication. The final objective is to increase patient safety in rapid intervention areas related to HRM use. Methods. Part 1a. HRM storage evaluation in at risk areas where anesthesiologists use to work in two tertiary care hospitals. HRM profile was defined. We selected: concentrated potassium chloride solution, rapid insuline, succynilcholine, adrenaline, local anesthetics, and unfractionated heparin. A double-independent, prospective observational revision and audit was carried out in the relevant areas (both by an expert and non expert observers). The objective and subjective risks were scored as well. Parte 1b. Verbal survey conducted on health-care workers doing his job usually in the areas involved in the investigation. We asked about HRM items related with safety and risk. Level of knowledge of health-care workers (anesthesiologists, residents and nurses), working area (surgical or ICU), and years of expertise (10 years) was compared for the six HRM and for every hospital. Part 2. An "improvement action" was introduced, selecting the group whose results were worse in part 1b survey. The usefulness of this teaching was evaluated by means of two consecutive paired surveys carried out before and after the formative action. Statistics and sample size calculation. Main objective, first hypothesis: data was intended for 100% of HRM storage. We needed to recruit >30% of population working in the clinical areas for the secondary objectives (first survey). To elucidate the second hypothesis, at least 50% of the sample of the first survey was needed. Sample should be paired for comparison for the surveys before-after the formative intervention. Surveys: we chose a mixed model survey of "staff members attitudes" and "questionnary of knowledge", and the format was as structured survey. Statistics. Two Excel databases were constructed. Descriptive statistics. Data in both part 1 and 2 were expressed as mean frequencies, number or percentage, mean and standard deviation, meadian and range, or percentage and odds ratio, with the 95% confidence interval of proportions. Inferential statistics. Chi square tests (Pearson's -bilateral- or Fisher's exact test) were chosen for interobserver comparisons, to objective-subjective risk comparisons, and for experience-knowledge relationship related to HRM. Risk perception related to storage followed a uni- and multi-variate analysis. Differences among means in scores were evaluated by bilateral t-test. To compare global HRM risk, performance polygons evaluation was chosen. Surveys were analyzed by paired Wilcoxon's rank sums test, dicotomized, and evaluated by Fisher's exact test. Signification was at p<0.05. Results. Part 1a. One hundred ninety one areas were evaluated. Evaluators scored high, significant objective and subjective risks for all HRM, mainly expert observers (there were low agreement among evaluators), without differences in both hospitals. In no cases HRM reach the ideal situation (evaluated by means of performance polygons). Any of the evaluated areas offered optimal results, the critical care areas showing the higher risk (p=0.028, Chi2, vs. operating room areas, emergency areas and out of operating rooms areas). Part 1b. One hundred forty nine surveys were carried out, 72 and 83 in hospital 1 and 2 respectively. The level of knowledge was moderate to low in several of the HRM evaluated items (especially regarding HRM adverse effects). Anesthesiologists (vs. nurses, p<0.0001, Mann Whitney U test), and doing their work in hospital 2 (p