Alteraciones del suelo pélvico postparto a través de la ecografía tridimensional

Women today have a longer life expectancy and although the actual prevalence of incontinence is unknown, prospective studies estimate that this prevalence is surprisingly high, being estimated that between 2 and 7% of the general population and up to 20% of the elderly suffer this disorder. Among other factors, this is due to the fact that we have not found a clear definition of this disorder, mixed symptoms that appear in one same patient and complex and expensive diagnostic tools. With the arrival of the ultrasound and more in particular, the possibility of three-dimensional information, we have a tool which can develop a reproducible method in order to investigate on etiopathogenesis. Based on the most widely accepted theory, we have evidenced that a support fault of the elements in any of the pelvic girdle compartments provokes some kind of incontinence. Faecal incontinence is more frequent among women and both pregnancy and labour and/or childbirth play a significant role in its occurrence. The mechanism of defecation is complex and implies the association of pelvic girdle muscles such as the pubococcygeus and the anus elevator muscle and its alteration by an obstetrical trauma has been postulated as a fundamental factor of functional constipation.This research focuses on the posterior compartment and assesses by means of three-dimensional ultrasound in a cohort of pregnant women, the disposition of the anchoring elements and the size of the gaps they form, as well as the modification of its value depending on the type of childbirth and the muscles that interact and a possible clinical correlation. In this way the study shows, the modifications which occur in the posterior compartment of the maternal pelvic girdle during the puerperium, prospectively being evaluated on the same patient by means of 3D ultrasound, in period of rest and with diverse manoeuvres. As the main objective we analyse the modifications encountered in the anus rectal angle first, following childbirth and then after four months. As secondary goals: 1)The Validation of the quantitative variable of the anus rectal angle in order to consider its possible distribution in its analysis. 2)The Description of the anatomical findings and the frequency in which they occur in the study of the plans and sections of difficult access through customary techniques, analysing whether there exists any dependence on the delivery modes. 3)The Evaluation of the modification of the angle in relationship to the different manoeuvres, which are represented by the groups of muscles implied in the functionality of the posterior compartment. 4)The analysis of the modification of the urogenital tract in a subgroup of pregnant women. 5)The possible correlations between the ultrasound findings and the clinic the patients present during the postpartum. Methodologically we designed a prospective study of a cohort of 178 pregnant women who had given birth either by vaginal delivery or caesarean section. At the beginning of the pregnancy (T1), after childbirth (T2) and after 4 months (T3), the following variables were evaluated by ultrasound: 1)The classical value of the anus rectal angle when in rest and a new method of measuring it in order to standardize it. 2)The measurements were also evaluated after the Valsalva manoeuvre, after the contraction of the anus elevator and after the contraction of the abdominal wall.The diameters of the urogenital tract both at rest and after manoeuvres. 3)The presence of trauma or injury to the anal sphincter by means of Ultrasound evaluation of a transversal section of the rectum applying tomographic cuts (TUI) every 1.1mm covering 3 centimetres of the channel. 4)The appreciation of the anchorages based on the measurement of the gaps by the presence of alterations in the paravaginal fascia at both sides of the urethra. 5)The presence of injuries of continuity in the vaginal mucosa provoked by tear or after performing an episiotomy. Clinically by means of a questionnaire they were classified into early or late puerperium, data on the presence (yes/no) of urinary incontinence and presence of symptoms related with faecal incontinence (yes/no): tenesmus, dyschezia, animus, faecal and/or gas incontinence, to some degree.The results of the study show that the section areas and the angles within a volume are dependent measures of translational and rotational movements which are accomplished through the manipulation of three dimensional images on the computer, reason why it seems important to establish referent values of measurement which will not be affected by these post processed modifications, to obtain better rates of reproducibility. The anus rectal angle measured while at rest, seems to increase significantly by the effect of pregnancy and, return to its normal value from the fourth postpartum, being the type of childbirth independent from this modification. The measurement proposed in this study gives us values which are more repeatable and significantly superior than the classic values given to us by the two-dimensional ultrasound or the defecography. On the other hand, in the functional assessment of the anus rectal angle we can see that at the angle always increases with the Valsalva contraction although in a minor proportion when childbirth is natural than when it is by caesarean, but eventually it normalizes in a spontaneous way, which is justifiable due to the fact that the Puborectalis muscle and its relaxation are those responsible for that angular opening. With respect to the basal value of the hiatal diameters following pregnancy, we have observed that the area of the hiatus does not seem to modify, however, the transverse diameter and the distance between the anus and the urethra does increase. Nevertheless, the functional assessment of the gaps within the urogenital hiatus is very complex due to the absence of static points of reference within the three dimensional volume and unfortunately, the results concerning this issue have not been conclusive. 3D images have allowed us to objectivise elevator muscle injuries in 4% of the patients and this was a disorder that had always been hidden from the clinical eye. Finally we analysed the presence or absence of vaginal anchorages which correspond to the possibility of injuring the restraint of the elevator muscle of the bone wall (“avulsión elevator injury”). Defects in the visceral muscle were found in 18.6% of all the patients and 25.5% of childbirths presented a uni or bi-lateral defect in the immediate puerperium, nevertheless, after 4 months this percentage significantly had decreased to 14%. The thickness of the elevator muscle structure also subjectively decreased. Following the analysis difficulties of this section and in accordance with the evidenced up until now, we believe there is a reasonable doubt on the validity of a rendered image for the diagnosis of this type of injury.Las mujeres en la actualidad tienen una esperanza de vida más larga y aunque la prevalencia real de la incontinencia no se conoce, estudios prospectivos estiman prevalencias sorprendentemente altas, se estima entre un 2 y un 7% de la población general y hasta un 20% en ancianos. Ello es debido, entre otros factores, a una falta de definición clara de los trastornos, cuadros mixtos que intercurren en una misma paciente y herramientas diagnosticas complejas y caras. Con la llegada de la ecografía y más en concreto, de la posibilidad con información tridimensional, se dispone de una herramienta que puede desarrollar un método reproducible para investigar sobre la etiopatogenia. Basándonos en la teoría más aceptada, se ha evidenciado que un fallo de sostén de los elementos en cualquiera de los compartimentos del suelo pélvico produce algún tipo de incontinencia. La incontinencia fecal es más frecuente las mujeres y el embarazo y/o parto tienen relación con su incidencia. El mecanismo de defecación es complejo e implica la asociación de músculos del suelo pélvico, tales como el pubococcígeo y el elevador del ano y su alteración con un trauma obstétrico se ha postulado como factor fundamental del estreñimiento funcional. Este estudio centra su enfoque en el compartimento posterior y valora por ecografía tridimensional en una cohorte de gestantes, la disposición de los elementos de anclaje y el tamaño de los espacios que forman, así como la modificación de su valor en función del tipo de parto y de la musculatura que actúa y una posible correlación clínica. De este modo el trabajo muestra, las modificaciones que se producen en compartimento posterior del suelo pélvico materno durante el puerperio, evaluadas prospectivamente en la misma paciente mediante la ecografía 3D, en situación de reposo y con diversas maniobras. Como objetivo principal se analizan las modificaciones presentes en el ángulo anorrectal tras el parto y a los 4 meses. Como objetivos secundarios: 1)Validación de la variable cuantitativa ángulo anorrectal en orden a considerar su posible distribución en su análisis. 2)Descripción hallazgos anatómicos y su frecuencia en el estudio de planos y secciones de difícil acceso por las técnicas habituales, analizando si existe dependencia o no, de la vía de parto. 3)Valoración de las modificaciones del ángulo en relación a las diferentes maniobras que representan los grupos musculares implicados en la funcionalidad del compartimento posterior. 4)Análisis de la modificación del hiato urogenital en un subgrupo de gestantes. 5)Correlaciones posibles entre los hallazgos ecográficos y la clínica que presentan las pacientes durante el puerperio. Metodológicamente se diseñó un estudio prospectivo de una cohorte de 178 gestantes asistidas de parto vaginal o cesárea. Al inicio del embarazo (T1), tras el parto (T2) y a los 4 meses (T3), se evaluaron ecográficamente las siguientes variables: 1)El valor clásico del ángulo anorrectal en reposo y una nueva forma de medirlo para estandarizarlo. Las mediciones se evaluaron, además, tras la maniobra de valsalva, tras la contracción del elevador del ano y tras la contractura de la pared abdominal. 2)Los diámetros del hiato urogenital medidos también en reposo y tras las maniobras. 3)La presencia de lesión del esfínter del ano mediante la evaluación multiplanar de un corte transversal del recto aplicando cortes tomográfico (TUI) cada 1.1 mm de distancia abarcando 3 cm. de canal. 4)La valoración de los anclajes sobre el corte de la medición de los hiatos por la presencia de alteraciones en la fascia paravaginal a ambos lados de la uretra. 5)La presencia de lesiones de continuidad de la mucosa vaginal producidas por desgarro o tras realizar episiotomía. Clínicamente mediante cuestionario se registraron en puerperio temprano y tardío, datos sobre la presencia (sí/no) de incontinencia urinaria y presencia de síntomas relacionados como incontinencia fecal (sí/no): tenesmo, disquecia, anismo, incontinencia de gases y/o heces, en mayor o menor grado. Los resultados del trabajo muestran que las áreas de sección y los ángulos dentro de un volumen, son medidas dependientes de los movimientos de translación y rotación que se realizan en la manipulación de la imagen tridimensional en el ordenador, por lo que parece importante, establecer valores referentes de medición que no resulten afectados por estas modificaciones postprocesado, para obtener mejores índices de reproductibilidad. El ángulo anorrectal medido en reposo, parece aumentar de forma significativa por el efecto del embarazo y, retornar a su valor normal, a partir del 4º postparto, siendo el modo de parto independiente de esta modificación. La medición propuesta en el trabajo obtiene valores más reproductibles y significativamente superiores al valor clásico que se realiza con la ecografía bidimensional o la defecografía. Por otra parte, en la valoración funcional del ángulo anorrectal vemos, que en todo momento el ángulo aumenta con la contractura de valsalva aunque en menor proporción en el caso de los partos frente a las cesáreas inmediatamente tras el nacimiento, pero al cabo de un tiempo se normaliza de forma espontánea, lo cual es plausible ya que el musculo puborrectal y su relajación son los responsables de esa apertura angular. Respecto al valor basal de los diámetros hiatales tras el embarazo, hemos visto que el área del hiato no se modifica, si bien el diámetro transverso y la distancia entre el ano y la uretra sí que aumentan. Sin embargo, la valoración funcional de espacios dentro del hiato urogenital resulta compleja por la ausencia de puntos estáticos de referencia dentro del volumen tridimensional y nuestros resultados en este punto, no han sido concluyentes. La imagen tridimensional ha permitido la objetivación de lesiones del músculo elevador en un 4% de las pacientes y éste era un trastorno que antes quedaba oculto al ojo clínico. Por último se analizaron la presencia o ausencia de anclajes vaginales y que se corresponde con la posibilidad de lesionar la sujeción del músculo elevador a las paredes óseas (“avulsión elevator injury”). Defectos de la musculatura visceral fueron encontrados en el 18,6% de todas las pacientes y el 25,5% de los partos presentaba defecto uni o bilateral en el puerperio inmediato sin embargo, a los 4 meses ese porcentaje disminuía significativamente al 14%. También subjetivamente disminuía el espesor de las estructuras musculares del elevador. Si bien, tras las dificultades en el análisis de este apartado y en concordancia con lo evidenciado hasta el momento, se plantea como duda razonable, la validez de una imagen renderizada para el diagnóstico de este tipo de lesiones