Psicoterapia en cáncer de mama : propuesta y resultados de un programa estructurado

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: El cáncer de mama es un problema de salud pública. Su diagnóstico provoca alteraciones emocionales importantes como son la ansiedad, la depresión y la alteración general de la calidad de vida. Un 33% de las pacientes presentarán alguna de estas alteraciones en el momento del diagnóstico (Burgess et al., 2005). En 2003 se publican las primeras recomendaciones basadas en la evidencia dirigidas al tratamiento de la ansiedad y la depresión en pacientes de cáncer National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. (NBCC & NCCI, 2003; Turner et al., 2005). En 2004, el Instituto de Medicina (IOM) de la National Academy of Sciences, recomienda que la intervención psicosocial (PI) debe incorporarse a la atención médica estándar para pacientes con cáncer de mama en todos las fases del tratamiento (M Hewitt, R Herdman, & Holland, 2004). Por todo ello, el objetivo del estudio, es analizar la eficacia de un programa de intervención cognitivo-conductual diseñado por nosotros según nuestra experiencia clínica y la bibliografía revisada, asociando componentes psicoeducativos y la visita de voluntarias ex pacientes recuperadas física y emocionalmente de su enfermedad oncológica. MÉTODO: Estudio cuasi experimental de 2 grupos uno experimenta y otro control. Al Grupo Experimenta (G.E) se le aplicó el Programa de intervención tras la evaluación inicial. El Grupo Control (G.C) no recibió intervención psicológica. Los criterios de inclusión fueron: 1. Poseer un diagnóstico por cáncer de mama en estadio I ó II 2. Estar pendientes de comenzar una primera línea de tratamiento por su enfermedad oncológica o finalizarla durante el periodo de reclutamiento. 3. Pacientes a las que se les practicó mastectomía radical modificada en el acto quirúrgico. Con estos criterios se incluyeron 84 pacientes , 47 en el G.E y 37 en el Grupo Control (G.C). Se recogieron un total de 25 variables demográficas, personales, clínicas de la enfermedad, psicológicas, y sobre la satisfacción percibida por la paciente tras la visita de la voluntaria. Se evaluó la eficacia del programa de intervención mediante una Entrevista semiestructurada y una Encuesta de satisfacción sobre la visita de la voluntaria creados ad hoc, la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HADS) (Zigmong and Snaith, 1982) y el QL-CA-Afex de calidad de vida en enfermedades crónicas (A. Font, 1988; A Font & Bayés, 1993). Los momentos de evaluación fueron en el G.E al inicio del tratamiento de QT cumplimentando la entrevista el HADs y el QL-CA-Afex, y al mes de finalizar el tratamiento de quimioterapia complimentando el HADs, el QL-CA-Afex y el Cuestionario de Satisfacción. El G.C solamente fue evaluado una vez al mes de finalizar el tratamiento de QT, cumplimentando la Entrevista(intentando recordar cómo se sintieron cuando iban a comenzar el tratamiento, y el HADs y el QL-CA-Afex tal como se sentían en el momento de la cumplimentación. El protocolo de intervención que se aplicaba al G.E tras la evaluación inicial, constaba de 8 sesiones con el siguiente contenido: 1. Facilitar información orientada a la rehabilitación funcional del brazo homolateral, y restauración física y cosmética, 2. Manejo de efectos secundarios de los tratamientos médicos 3. Entrenamiento en estrategias de afrontamiento activas 4. Expresión de emociones negativas 5. Expresión de miedos 6. Aplicación de técnicas cognitivo conductuales, según las necesidades emocionales de la paciente a. Reconstrucción cognitiva b. Entrenamiento en técnicas de relajación c. Entrenamiento en técnicas de detención de pensamiento d. Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas Tras la cirugía radical se producía la visita de la voluntaria ex paciente. Se realizaron análisis estadísticos, inferenciales y correlacionales utilizando el paquete estadístico SPSS 11.0 siendo el intervalo de confianza considerado significativo P<0.05 RESULTADOS: Se trata de dos grupos homogéneos con una media de edad de 48,52 años, el 81% de las pacientes eran casadas, el 89% tenían hijos, el 72% tenían estudios básicos y el 63% eran amas de casa. En cuanto a preocupaciones al diagnóstico en el 39,47% de los casos la primera preocupación era miedo a morirse y en el 36,84% una posible recaída. Respecto al tipo de información, en el 44% de los casos era completa y real, en el 36% era incompleta pero real y en el 20% restante era falsa. El 84% consideraba la información recibida como satisfactoria. En cuatro variables de la entrevista encontramos diferencias significativas: dudas que tenían las pacientes respecto a su enfermedad, motivo por el que necesitaban el tratamiento de quimioterapia, reacción de pareja y como se sentían emocionalmente. Respecto a la primera, en el grupo experimental había un número de pacientes significativamente mayor 19% que presentaban dudas frente al 2.87% en el GC (Figura 16) (X2=11.484, p=0.009)(Tabla 7). En cuanto a la necesidad de tratamiento de quimioterapia un número mayor de pacientes del grupo experimental 46% pensaban que el tratamiento que iban a iniciar era para “prevenir” que la enfermedad recidivara, frente al 17,6% en el GC., en este grupo predominaba la idea de que el tratamiento era necesario para “matar” posibles células cancerígenas presentes en su organismo 47%. (Figura 17) (X2=11.128, p=0.025) En la variable situación emocional, un 57% de pacientes del grupo experimental informaron sentirse emocionalmente tranquilas frente al 44% del grupo control, ninguna paciente del GE informo sentirse triste, sin interés por nada mientras que el 18% del GC informó sentirse deprimida(X2=8.188, p=0.042) Lo mismo ocurre con la valoración realizada por las pacientes sobre la reacción observada en su pareja, un número significativamente mayor de pacientes del grupo experimental consideró que su pareja había reaccionado mostrando un nivel de implicación y apoyo satisfactorio para ellas 71% frente al 62% del GC. (X2=12.834, p=0.025). Respecto a las variables ansiedad y depresión al comparar los resultados del GE frente al GC al mes de finalizar los tratamientos médicos, encontramos diferencias significativas en ambas variables en el sentido esperado [T=-2.865 (gl=79), p=0.005] y [T = -2.703 (gl= 46.630), p=0.010] respectivamente. Al realizar el análisis correlacional en ambas variables podemos destacar que las pacientes que en la E1 presentaban puntuaciones más elevadas en la subescala de depresión del H.A.D.S, son las que más se benefician al finalizar el programa. En cuanto a la variable Calidad de Vida, el programa de intervención mejora significativamente, en el sentido esperado, a las pacientes que lo siguen en las subescalas de Dificultades en Hábitos Cotidianos [T=-2.543 (gl= 61.168), p=0.014], Dificultades Familiares y Sociales [T=- 3.049 (gl=54.496), p=0.004], Malestar Psicológico [T=-2.334 (gl=63.744), p=0.023] y en el factor Valoración General [T= -3.014 (gl= 57.904), p=0.004]. Por último respecto a la valoración de la visita de la voluntaria, las pacientes consideraron que les ayudó a mejorar sus relaciones de pareja, familiares y sociales. CONCLUSIONES: -La muestra estudiada es representativa tanto de su grupo de referencia como de las series estudiadas en diferentes estudios excepto en la variable edad, se trata de una muestra de mujeres más jóvenes 48,5 años, frente a los 56 años de otros estudios (Braña et al. 2012) podemos pensar que se está produciendo un descenso progresivo en la edad del diagnóstico del cáncer de mama, así como que el servicio del que se extrajo la muestra es de referencia para esta patología. -El programa de intervención redujo los niveles de ansiedad y depresión en las pacientes que lo siguieron, resultado que va en el sentido de otros trabajos (Cleeland et al., 2000; Chang, Hwang, Feuerman, Kasimis, & Thaler, 2000; Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins, & Saul, 2001; Pirl, 2004). -El programa de intervención es eficaz para mejorar el estado emocional y la calidad de vida de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. (McDaniel & Rhodes, 1998; Palsson & Norberg, 1995; Williams & Schreier, 2004; Scheier et al., 2005 ) - El programa de intervención mejora especialmente los componentes de la dimensión psicológica y las relaciones familiares y sociales - La interacción con un modelo positivo de afrontamiento mejoró principalmente las relaciones interpersonales, miedos y estado emocional.INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Breast cancer is a public health problem. Diagnosis causes significant emotional disturbances such as anxiety, depression, and general quality of life altering. 33% of the patients present some of these changes at the time of diagnosis (Burgess et al., 2005). In 2003 published the first recommendations based on evidence directed to the treatment of anxiety and depression in patients of cancer National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. (NBCC & NCCI, 2003;) Turner et al., 2005). In 2004, the Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of Sciences, recommended that intervention psychosocial (PI) be incorporated into standard medical care for patients with breast cancer at all stages of treatment (M Hewitt, R Herdman, & Holland, 2004). Therefore the objective of the study is to analyze the effectiveness of an intervention program cognitive-behavioral designed by us according to our clinical experience and the literature revised, by associating components psychoeducational and the visit of former voluntary patients recovered physically and emotionally of their disease cancer. METHOD: Quasi-experimental study of two groups one experimental and other control. It was applied to the experimental group (G.E) intervention program after the initial evaluation. The Control Group (G.C) did not receive psychological intervention. The inclusion criteria were: own a diagnosis for breast cancer in stage I or II be slopes begin a first line of treatment for his Oncology disease or terminate it during the recruitment period. Patients who underwent radical mastectomy, modified in the surgical act. These criteria included 84 patients, 47 in the G.E and 37 in the Control Group (G.C). We collected a total of 25 demographic variables, personal, disease, psychological clinics, and over the satisfaction perceived by the patient after the visit of the volunteer. We evaluated the efficacy of the intervention program by means of a semi-structured interview and a satisfaction survey on the visit of the voluntary created ad hoc, scale of anxiety and depression in the Hospital (HADS) (Zigmong and Snaith, 1982), and QL-CA-Afex's quality of life in chronic diseases (A. Font, 1988;) To Font & Bayes, 1993). The moments of evaluation were in the G.E at the beginning of the treatment of QT by completing the interview the HADs and CA-QL-Afex, and month end chemotherapy treatment complimentando the HADs, QL-CA-Afex and satisfaction questionnaire. The G.C was only evaluated once a month to finalize the treatment of QT, by filling in the Interview (trying to remember how they felt when they were going to start treatment, and HADs and QL-CA-Afex as they felt at the time of completion).The Protocol of intervention that applied to the G.E after the initial evaluation, consisted of 8 sessions with the following content: Information oriented functional arm homolateral, and restoring physical and cosmetic rehabilitation, management of side effects of medical treatment training in active coping strategies expression of negative emotions expression of fears application of technical cognitive behavioral, emotional cognitive reconstruction patient needs training in relaxation techniques training in techniques of arrest of thinking training in problem-solving techniques Tras la cirugía radical se producía la visita de la voluntaria ex paciente. Inferential and correlational statistical analyses were conducted using the statistical package SPSS 11.0 being the confidence interval considered significant P < 0.05 RESULTS: It's two homogeneous groups with a mean age of 48,52 years, 81% of the patients were married, 89% had children, 72% had basic studies and 63 per cent were housewives. As concerns the diagnosis in 39,47% of cases the first concern was afraid to die and 36,84% a possible relapse. Regarding the type of information, in 44% of cases it was complete and real, 36% was incomplete but real and in the remaining 20% was false. 84% considered the information received as satisfactory. In four variables of the interview we find significant differences: doubts that the patients had about his illness, reason that needed treatment of chemotherapy, reaction of couple and how they felt emotionally. Regarding the first, the experimental group a number of patients had significantly increased 19% who had doubts against the 2.87% in the GC (Figure 16) (X 2 = 11.484, p = 0.009)(Tabla 7). As regards the need for chemotherapy treatment one greater number of patients in the experimental group 46% thought that treatment that were going to start was to "prevent" that the disease recidivara, compared to 17.6% in the GC., this group was dominant idea that treatment was necessary to "kill" possible cancer cells in your body, 47%. (Figure 17) (X 2 = 11.128, p = 0.025) In the variable emotional situation, 57% of patients in the experimental group reported feeling emotionally calm compared with 44% of the control group, no patient of the GE reported feeling sad, no interest in anything while the GC 18% reported feeling deprimida(X2=8.188, p=0.042) the same applies to the valuation performed by the patients about the reaction observed in your partnera number significantly more patients in the experimental group felt that her partner had reacted showing a level of involvement and satisfactory support for them 71% compared with 62% of the GC. (X 2 = 12.834, p = 0.025). Regarding the variables anxiety and depression to compare the results of the GE to the GC to month end medical treatments, found significant differences in both variables in the expected sense [T = - 2.865 (gl = 79), p = 0.005] and [T = - 2.703 (gl = 46.630), p = 0.010] respectively. When the correlational analysis on both variables we can highlight are the patients presenting in the E1 higher scores in the subscale of the H.A.D.S depression, which benefit most when the programme is finished. In terms of the variable quality of life, intervention program improves significantly, in the expected direction, patients who follow him in the subscales of difficulties in daily habits [T = - 2,543 (gl = 61.168), p = 0.014], family difficulties and social [T = - 3.049 (gl = 54.496), p = 0.004], psychological malaise [T = - 2.334 (gl = 63.744), p = 0.023] and the General assessment factor [T = - 3.014 (gl = 57.904)][, p = 0.004]. Finally with respect to the assessment of the visit of the volunteer, patients felt that it helped them improve their relationships, family and social. CONCLUSIONS:-the sample is representative of their reference group as the series studied in different studies except in the variable age, it's a sample of other women young 48.5 years, versus the 56 years of other studies (Brana et to the.) 2012) can think that a progressive decline is occurring in the age of diagnosis of breast cancer, as well as the service from which was extracted the sample is reference for this pathology. - Intervention program reduced the levels of anxiety and depression in patients who followed him, which goes in the direction of other works (Cleeland et al., 2000;) Chang, Hwang, Feuerman, Kasimis, & Thaler, 2000; Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins, & Saul, 2001; Pirl, 2004). -Intervention program is effective for improving the emotional state and the quality of life of diagnosed breast cancer patients. (McDaniel & Rhodes, 1998;) Palsson & Norberg, 1995; Williams & Schreier, 2004; Scheier et al., 2005) -Intervention program improves particular components of the psychological dimension and the family and social relationships - Interaction with a positive model of coping mainly improved interpersonal relationships, fears and emotional state