Factores de riesgo de presión máxima plantar elevada en pacientes con polineuropatía diabética

La diabetes mellitus (DM) es un problema creciente de salud pública en todo el mundo. En España la mayoría de estudios muestran ratios de prevalencia entre el 10% y el 15%. Los estudios de prevalencia de polineuropatía diabética (PNPD) muestran resultados muy dispares que oscilan entre un 22,7% a un 54%. Un 70% de las amputaciones de miembros inferiores suceden en personas con DM y un 85% de todas las amputaciones están precedidas por una úlcera. Se considera que el 25% de los pacientes con DM desarrollará úlcera plantar y un 2% requerirá amputación. Las complicaciones del pie diabético son de las más graves y costosas de la DM, siendo la amputación el paradigma de esta gravedad, y la úlcera su antesala. La fisiopatología de la úlcera tiene dos vías, la neuropática y la isquémica, pudiendo estar ambas combinadas. La úlcera plantar se asocia principalmente a PNPD y a factores mecánicos que afectan a los pies. La presencia de deformidades en pies, el uso de un calzado inadecuado y la presión máxima plantar en antepié (PMPA) elevada se ha relacionado con el incremento del riesgo de úlcera plantar por la mayoría de autores. La variabilidad de la magnitud de los valores de PMPA depende, entre otros factores, del sistema de medida utilizado. Dicha variabilidad contribuye a la ausencia de consenso en el umbral de riesgo de úlcera plantar en poblaciones con PNPD. De ahí, el interés en profundizar en el conocimiento de factores predictivos de desarrollo de úlcera plantar de origen neuropático y en su asociación con la PMPA elevada, medida con el sistema de plantillas instrumentadas Biofoot/IBV. OBJETIVOS El principal objetivo es identificar y definir las alteraciones estructurales y funcionales del pie en personas PNPD asociadas a PMPA elevada. Los objetivos secundarios son: valorar la influencia de las variables generales y antropométricas sobre la PMPA; determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de las técnicas de screening empleadas; estudiar la eficacia de las medidas preventivas utilizadas para evitar la aparición de úlcera plantar; comprobar la utilidad del sistema de plantillas instrumentadas Biofoot/IBV en la cuantificación y control de la PMPA en personas con PNPD; identificar el umbral de PMPA de menor riesgo de desarrollo de úlcera plantar en personas con PNPD en ausencia de factores de riesgo externo, utilizando como sistema de medición de presión plantar el Biofoot/IBV. MATERIAL Y METODOS Se realiza un estudio observacional, transversal y analítico. La muestra consta de 70 pacientes (140 pies o unidades de análisis), con riesgo de úlcera plantar 1 y 2, sin isquemia, de la clasificación de riesgo de desarrollo de úlcera plantar de la International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Los criterios de inclusión son: DM tipo 2 con PNPD, rango de edad comprendido entre 30-80 años, tiempo conocido de evolución de DM entre 5-30 años. Los criterios de exclusión son: afectación vascular, presencia de insuficiencia renal o hepática, malnutrición, alcoholismo, enfermedad neoplásica, presencia de úlcera plantar en el momento de inclusión en el estudio, condiciones físicas que impidan la realización de resonancia magnética (RM) y estudio neurofisiológico (ENF), alteración de la marcha y amputación en cualquier nivel en miembros inferiores. Se realizan test de screening de PNPD: Neuropathy Symptom Score (NSS), Neuropathy Disability Score (NDS) y Test del monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW). La exploración física consiste en la valoración de: variables antropométricas, índice tobillo/brazo, medición de rangos de movilidad articular de tobillo y pie, estudio del apoyo estático y morfología de los pies, exploración de piel y faneras y características del calzado. Las exploraciones complementarias realizadas son: Hemograma y bioquímica básica, ENF, determinación de la PMPA mediante el sistema de plantillas instrumentadas con sensores piezoeléctricos Biofoot/IBV, RM de pies, radiografía de pies en carga. A los pacientes se les transmiten medidas educacionales y preventivas, así como la prescripción de ortesis plantares de descarga y calzado adecuado en los casos necesarios. RESULTADOS La PMPA no tiene relación con las variables generales y antropométricas estudiadas así como con las variables bioquímicas. La PMPA se relaciona con la presencia de deformidad en dedos, concretamente dedo en garra (P=0,009), e hiperqueratosis plantar (P=0,035). La prueba de screening para la determinación de PNPD que muestra significación estadística es el test del MSW (P=0,002), aumentado su especificidad si se combina con el estudio de la sensibilidad vibratoria. CONCLUSIONES Se confirma que en pacientes con PNPD con riesgo de úlcera plantar 1 y 2, sin afectación isquémica, de la clasificación de riesgo de desarrollo de úlcera plantar de la IWGDF, la PMPA elevada se asocia a factores de riesgo de úlcera plantar, concretamente la presencia de dedos en garra y la hiperqueratosis plantar. Las ortesis plantares de descarga se han mostrado de utilidad en la reducción de la PMPA por debajo del umbral considerado de riesgo de desarrollo de úlcera plantar. El sistema de plantillas instrumentadas Biofoot/IBV resulta de utilidad en la cuantificación y control de la reducción de la PMPA de personas con el perfil de la muestra del estudio sin/con la utilización de ortesis plantares de descarga y calzado bien adaptado. En las personas con el perfil de la muestra de este estudio, incluidas en un programa de prevención de ulceración por PNPD como el utilizado, y a quienes se ha cuantificado y controlado la PMPA mediante el sistema de plantillas instrumentadas Biofoot/IBV, la presencia de una PMPA por debajo de 900kpa se puede considerar de menor de riesgo de desarrollo de úlcera neuropática plantar.Diabetes mellitus (DM) is a growing public health problem worldwide. In Spain, most of the studies show prevalence rates between 10% and 15%. Prevalence studies of diabetic polyneuropathy (DPNP) show very different results ranging from 22.7% to 54%. Seventy percent of lower limb amputations occur in people with DM and 85% of all amputations are preceded by an ulcer. It is considered that 25% of the patients with DM will develop plantar ulcer and 2% will require amputation. Diabetic foot complications are the most serious and costly complications of DM, being amputation of the limb the paradigm of this severity, and foot ulceration, its precursor. Physiopathology of ulcer has two pathways, the neuropathic and ischemic ones, or a combination of both ones. Plantar ulcer is mainly associated to DPNP and to mechanical factors affecting the feet. The presence of foot deformities, wearing inadequate shoes and elevated peak plantar pressure in forefoot (PPPF) have been reported to increase risk of plantar ulcer by most authors. The variability of the magnitude of PPPF values depends on the system used for measuring it, among other factors. This variability contributes to the lack of consensus on the threshold of PPPF considered at risk of plantar ulcers in people with DPNP. This is a reason for deepening on the understanding of the association of factors of development of neurophatic plantar ulcer and elevated PPPF, measured with instrumental insoles system Biofoot / IBV. OBJECTIVES The main objective is to identify and define the structural and functional foot alterations in patients with DPNP associated to elevated PPPF. Secondary objectives are to evaluating the association of general and anthropometric variables on elevated PPPF; to determining the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of screening techniques ; to evaluating the effectiveness of preventive plantar ulcers measures, to evaluating the usefulness of the instrumental insoles system Biofoot / IBV for the assessment of PPPF in patients with diabetic polyneuropathy, and to identifying the PPPF threshold of decreased risk of plantar ulcer development in these patients, in absence of external risk factors, using instrumental insoles system Biofoot / IBV as the assessment system. MATERIALS AND METHODS An observational, cross-sectional and analytical study was conducted. The sample consisted of 70 patients (140 feet or units of analysis) with level 1 and 2 of plantar ulcer risk, according to the classification of the International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF), in absence of ischemic factors Inclusion criteria were: DM type 2 with DPNP, range of age 30-80 years, known range of time of DM evolution was 5-30 years. Exclusion criteria were: vascular involvement, renal and/or hepatic failure, malnutrition, alcoholism, neoplastic disease, presence of plantar ulcer at the time of inclusion in the study, physical conditions that prevent conducting magnetic resonance imaging (MRI) and/or neurophysiological study (NPS), abnormal gait, and amputation of lower limbs. Performed DPNP screening tests were: Neuropathy Symptom Score (NSS), Neuropathy Disability Score (NDS) and Test of Semmes-Weinstein monofilament (SWM). Physical examination was referred to: anthropometric variables, ankle / arm index, range of motion of ankle and foot, static support assessment and morphology of the feet, skin examination and footwear features. The complementary tests that were conducted were as follows, complete blood count and basic biochemistry tests, NPS, PPPF evaluation with piezoelectric sensors instrumental insole system Biofoot/ IBV, IRM and radiography of feet. Educational and plantar ulcer preventive measures were delivered to the patients of the sample, including the prescription of off-loading orthotics and adequate footwear whenever necessary. RESULTS PPPF is not related with the general, anthropometric and biochemical variables . PPPF was related to the presence of deformity of toes, mostly, claw toe (P = 0.009), and plantar hyperkeratosis (P = 0.035). The DPNP screening test that showed statistical significance was the test of SWM (P = 0.002). It increased its specificity whenever combined with vibratory sensibility test. CONCLUSIONS The results confirm that elevated PPPF among patients with DPNP with level 1 and 2 of plantar ulcer risk, according to the classification of the International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF), in absence of ischemic factors, is associated to risk factors of plantar ulcer, especially to claw toe, and plantar hyperkeratosis. Off-loading orthotics has proved to be useful on reducing PPPF below the threshold of risk of plantar ulcer development. Insole instrumental system Biofoot / IBV is useful quantifying and controlling the reduction of PPPF in patients with the profile of this study sample with / without the use of off-loading orthotics and adequate footwear. Presence of PPPF below 900kpa can be considered of lower plantar neuropathic ulcer risk among patients with the profile of this study sample that were included in a prevention ulceration DPNP program and assessed with instrumental insoles system Biofoot/IBV