¿Es necesaria la quimio-radioterapia preoperatoria en todos los pacientes con cáncer del recto localmente avanzado? Análisis de una serie consecutiva de pacientes estadificados preoperatoriamente como T2N+ o T3

Antecedentes: actualmente la quimio-radioterapia preoperatoria es el método estándar de tratamiento de los pacientes con cáncer del recto localmente avanzado. Sin embargo, a partir de la estandarización de la técnica de la escisión total del mesorrecto, las recidivas locales se han reducido significativamente y algunos pacientes podrían evitar el sobretratamiento con quimio-radioterapia preoperatoria y su potencial efecto tóxico. El presente estudio ha sido diseñado con el objetivo de evaluar los factores predictivos de recidiva en una serie institucional de pacientes con cáncer rectal estadificado preoperatoriamente con ecografía rectal y/o resonancia magnética como cT2N+ o cT3 y tratados con escisión total del mesorrecto sin quimio-radioterapia preoperatoria. Métodos: en el periodo comprendido entre noviembre 1997 y noviembre 2008, nuestro grupo multidisciplinar estadificó preoperatoriamente 398 pacientes con cáncer del recto mediante ecografía rectal y/o resonancia magnética. En este análisis incluimos 152 pacientes consecutivos estadificados preoperatoriamente como cT2N+, cT3N0, o cT3N+, que fueron sometidos a escisión total del mesorrecto sin quimio-radioterapia preoperatoria. Se analizaron los factores potencialmente relacionados con recidiva local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia especifica de cáncer. Además se evaluó el margen de resección circunferencial y la calidad del mesorrecto Resultados: con una mediana de seguimiento de 39 meses, la tasa actuarial a los 5 años de recidiva local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia especifica de cáncer fue respectivamente 9,5%, 65,4% and 77,8% para la totalidad de la muestra. La amenaza de margen de resección circunferencial en la estadificación preoperatoria con ecografía rectal y/o resonancia magnética fue la única variable preoperatoria pronostica independiente para predecir un mayor riesgo de recidiva local (p = 0,007), menor supervivencia libre de enfermedad (p = 0,007) y menor supervivencia especifica de cáncer (p = 0,05). Así, la tasa actuarial a 5 años de RL en los pacientes con o sin margen de resección circunferencial amenazado fue respectivamente del 19,4% y 5,4%. Conclusiones: - el presente estudio indica que los pacientes con cáncer del recto clasificados preoperatoriamente como cT2N+ o cT3 con un margen de resección circunferencial > 2 mm en la estadificación preoperatoria pueden ser tratados con escisión total del mesorrecto sin quimio-radioterapia preoperatoria en ausencia de otros factores de mal pronóstico en la estadificación local. - la única variable preoperatoria predictiva de recidiva local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia especifica de cáncer fue la presencia de un margen circunferencial ≤ 2 mm o no evaluado según la estadificación con ecografía rectal o resonancia magnética. - La presencia de un margen circunferencial patológico afecto es la única variable pronostica postoperatoria independiente respecto a la recidiva local. - El margen circunferencial afecto y la presencia de metástasis ganglionares en el análisis anatomo-patológico fueron las únicas variables postoperatorias pronosticas independientes respecto a la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia especifica de cáncer. En resumen, los resultados de nuestro estudio abogan por una estrategia selectiva de neoadyuvancia en el cáncer de recto localmente avanzado intervenido con intención curativa, basada en una estadificación preoperatoria adecuada acerca del MRC. La decisión terapéutica basada en este parámetro parece más fiable que la evaluación cTN de forma aislada y lleva a replantear el criterio ampliamente aceptado en la práctica de irradiar todos los cánceres del recto clasificados preoperatoriamente como cT2N+ o cT3.Background: Preoperative chemoradiation is becoming the standard treatment for patients with locally advanced rectal cancer. However, since the introduction of total mesorectal excision (TME), local recurrence rates have been significantly reduced and some patients can be spared from potentially toxic overtreatment. This study was designed to assess factors predicting recurrence in an institutional series of rectal cancer patients with clinical stage cT2N+, cT3N0/+, treated by radical surgery without preoperative chemoradiation. Methods: Between November 1997 and November 2008, our multidisciplinary group preoperatively staged 398 rectal cancer patients by ERUS and/or MRI. This analysis included 152 consecutive patients with cT2N+, cT3N0, or cT3N+ rectal cancer, who underwent TME without preoperative chemoradiation. Macroscopical assessment of mesorectal excision and circumferential resection margin (CRM) were determined. Factors potentially related with local recurrence (LR), disease free survival (DFS) and cancer-specific survival (CSS) were analyzed. Results: After a median follow-up of 39 months, 5-year actuarial rate for LR, DFS and CSS were respectively 9.5%, 65.4% and 77.8% for the whole group. Threatened mesorectal fascia at preoperative staging was the only independent preoperative factor to predict a higher risk for LR (p=0.007), shorter DFS (p=0.007) and CSS (p=0.05). In particular, 5-year LR rate in patients with or without preoperative threatened CRM was 19.4 % and 5.4% respectively. Conclusion: Our study suggests that rectal cancer patients clinically staged as T3N0/+ or T2N+ with a free margin >2 mm from mesorectal fascia could be treated with TME alone, avoiding overtreatment with preoperative chemoradiation