Remoção da smear layer dos canais radiculares em função das técnicas de instrumentação e irrigação endodônticas = Remoción del barrillo dentinario en los conductos radiculares en función de las técnicas de instrumentación e irrigación endodóncicas

1 - Introducción El concepto de tratamiento endodóncico se basa en la instrumentación, limpieza, desinfección y obturación de los conductos radiculares. Con el fin de mejorar estos aspectos, algunos investigadores crearon nuevos planteamientos, técnicas e instrumentos, logrando un gran progreso para la Endodoncia. Ésta, como toda ciencia, tuvo una gran evolución en el siglo pasado y consiguió tener un elevado grado de desarrollo, no solo en sus bases biológicas sino también en el desarrollo de las técnicas, instrumentos, soluciones y materiales. Actualmente la limpieza y desinfección del conducto radicular se logra con la ayuda de instrumentos y soluciones irrigadoras. La intención de obtener un conducto totalmente libre de impurezas y restos orgánicos o inorgánicos se trata de una utopía, hecho reconocido por diversos autores. Durante la preparación biomecánica, los instrumentos actúan cortando la dentina y dando forma al conducto, produciendo una masa constituida por material inorgánico, como virutas de dentina, conteniendo hidroxiapatita y material orgánico, como células de pulpa, fibras nerviosas, vasos sanguíneos, colágeno y líquido tisular. Esta masa recibió diversos nombres, como magma dentinario, barrillo dentinario y el más usado en la actualidad: smear layer. Tiene un grosor que varía de 1 a 5 µm. En el caso de que esté obstruyendo la entrada de los canalículos dentinarios recibe la denominación de smear plug, poseyendo una constitución idéntica al smear layer. El uso de las soluciones irrigadoras es necesario para promover la disolución de restos pulpares, el movimiento hidráulico del smear layer, la limpieza, lubrificación, desinfección y neutralización de las toxinas bacterianas. Además, debe eliminar de forma efectiva tanto el smear layer como el smear plug, permitiendo la penetración del cemento obturador en los canalículos dentinarios y sellando herméticamente el conducto radicular. La solución irrigadora ideal debe poseer además de todas estas propiedades, baja toxicidad y ser de fácil adquisición. En todo el mundo el ClONa, en las más diversas concentraciones, es utilizado en la irrigación de los conductos radiculares, pues atiende a todas las especificaciones mencionadas. Esta solución actúa en las proteínas tisulares promoviendo su desnaturación y la sustitución de las moléculas de hidrógeno y oxígeno por cloro, formando cloraminas solubles en el agua. Esta acción se restringe a la porción orgánica del diente, es decir a la matriz colágena de la pulpa. La introducción del EDTA en la Odontología se debe al trabajo de Nikiforuk y Sreebny, quienes utilizaron la sal dissódico de este ácido como agente descalcificante de tejidos mineralizados en preparados histológicos. Østby, vislumbrando la posibilidad del uso clínico de este quelante, publicó un trabajo de gran impacto donde el EDTA era usado para ampliar conductos estenosados. El ácido cítrico con diferentes concentraciones ha sido sugerido como sustancia quelante para la irrigación final del conducto radicular. Yamaguchi escribió que los efectos en la remoción del barrillo dentinario obtenido con el ácido cítrico eran similares a aquéllos obtenidos con el EDTA [25]. Loel utilizó una asociación de ácido cítrico y ClONa en la instrumentación de los conductos radiculares. Inicialmente colocaba en el conducto radicular una solución de ácido cítrico al 50% y la dejaba actuar durante dos minutos. A continuación añadía una solución de ClONa al 5%. Durante el contacto de estas soluciones ocurría una reacción de efervescencia. Estas soluciones quelantes asociadas al ClONa, removían de manera eficaz el smear layer y el smear plug formados durante la instrumentación del sistema de conductos radiculares. Es en la instrumentación donde se intenta tener acceso a la cavidad pulpar, a toda la extensión de los conductos radiculares, ensanchando y alisando las paredes con la finalidad de remover tejidos alterados o no del interior de los mismos, dándoles así, condiciones de recibir la obturación. Las técnicas de instrumentación actuales posibilitan una preparación más racional de los conductos radiculares, disminuyendo la incidencia de los errores, facilitando la limpieza y la desinfección propiciando el mayor índice de éxito. Con los procedimientos endodóncicos a nuestra disposición es imposible limpiar de forma completa el conducto radicular. Esto es debido principalmente a la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares. Las irregularidades de la pared del conducto radicular, en particular, constituyen grandes dificultades, incluyendo extensiones ovales, istmos y deltas apicales. De hecho, dentro de los conductos ovales tan solo el 40% del área apical de las paredes radiculares son contactadas por instrumentos, cuando se usa una técnica rotatoria. Por lo tanto la irrigación es una parte esencial del tratamiento endodóncico porque permite una limpieza más allá de los instrumentos. Recientemente fueron introducidos aparatos con características y funcionamientos diferentes de los hasta entonces utilizados en el tratamiento endodóncico, como por ejemplo, aparatos sónicos y ultrasónicos utilizados para los procedimientos endodóncicos. La irrigación ultrasónica pasiva (IUP) fue descrita por primera vez por Welere en 1980. El término "pasiva" no describe adecuadamente el proceso, ya que en realidad es activa. La IUP se asienta sobre la trasmisión de energía acústica o oscilante al irrigante, a través de una lima o hilo metálico fino, introducido hasta 1mm antes de llegar a la región apical, después de que el conducto radicular haya sido instrumentado hasta a la última lima, de forma que ésta puede circular libremente y el irrigante puede penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular; así, el efecto de la limpieza será más potente. La energía es transmitida por medio de ondas ultrasónicas y puede producir, a través del irrigante, un streaming acústico, causando cavitación. Actualmente, han sido propuestos innumerables métodos para realizar la instrumentación de los conductos radiculares. Además, se encuentran pocos trabajos relacionados con la evaluación de la limpieza, por medio de la microscópica electrónica de barrido, de los conductos radiculares, después de la instrumentación e irrigación por esos nuevos sistemas e irrigantes. En este trabajo, 200 conductos de raíces palatinas de molares superiores y distales de molares inferiores fueron evaluados por medio de la técnica de microscopía electrónica de barrido, después de la instrumentación manual escalonada y con la preparación rotatoria con el sistema ProTaper y Mtwo aislada o asociada a dos irrigantes finales usados a través de una irrigación convencional, sónica y ultrasónica pasiva. Estos avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas perspectivas para la Endodoncia, vislumbrando la preparación de conductos radiculares de forma más segura, más eficaz y más rápida, protegiendo la salud del paciente. 2 - Objetivos 1 - Objetivo general El objetivo del presente trabajo consiste en evaluar la capacidad de remoción del barrillo dentinario de las paredes radiculares de los tercios coronal, medio y apical, a través de tres técnicas de instrumentación (manual escalonada, rotatoria Pro Taper y rotatoria Mtwo), con un protocolo de irrigación final convencional, sónico y ultrasónico pasivo y también con la utilización del ácido cítrico, a través de la microscopía electrónica de barrido. 2 - Objetivos específicos 2.1 - Evaluar cuantitativamente los detritos dejados en el interior de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.2 - Analizar el efecto del ClONa al 3% en la capacidad de limpieza de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.3 –Analizar el efecto del ácido cítrico al 20% en la capacidad de limpieza de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.4 – Comparar las técnicas de preparación mecánica entre ellas y con la de preparación manual; 2.5 - Comparar los procedimientos ultrasónicos y sónicos entre sí y con la irrigación convencional; 2.6 - Comparar la acción de limpieza del barrillo dentinario por el ClONa y el ácido cítrico usados como irrigantes; 3 - Metodología 1- Búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica fue efectuada a través de internet, por medio del motor de búsqueda PubMed MEDLINE, con los descriptores: "smear layer removal”, “root canal irrigation”, “dental irrigants”, “ultrasonic, sonic irrigation”, “passive ultrasonic irrigation”, “dental irrigation agents”, “hypoclorite solutions” y “citric acid” "EDTA" "root canal chelating", focalizada principalmente entre 1995 y Junio de 2012. Sin embargo, también fuera de estas fechas se buscaron artículos referenciados por los autores. Los artículos pesquisados son principalmente en inglés. También se incluyeran otros artículos en otros idiomas, con relevancia científica para el estudio en cuestión. Esta investigación fue complementada a través de una búsqueda en revistas científicas, libros y tesis de doctorado de relevancia en el área, no incorporadas en PUBMED. También fue utilizada la categoría de “related articles” en los artículos encontrados en el PubMed para completar la búsqueda bibliográfica. 2- Materiales 2.1 – Muestra 2.1.1 - Tamaño de la muestra Se utilizaron 200 raíces de molares mandibulares (distales) y maxilares (palatinas), con un único conducto, humanas, obtenidas después de la extracción del diente. 2.1.2 - Criterios de inclusión La existencia de un único conducto radicular fue evaluada por medio de radiografías (figuras 4 y 5). Ninguna raíz presentaba caries, ápex abierto, tratamiento endodóncico, resorción o fractura. 2.1.3 - Conservación de la muestra Los dientes fueron mantenidos en una solución de timol al 0,1% a 9°C hasta el momento de su utilización. 2.2 - Instrumentos 2.2.1 - Motor endodóncico La preparación biomecánica de los conductos fue realizada a través de un motor endodóncico VDW.SILVER (VWD GmbH, Munich, Alemania) (figura 6), con 250 rpm y torque de 2,0 Ncm para las limas ProTaper y con 280 rpm y torque de 2,8 Ncm para las limas Mtwo. 2.2.2 – Limas Fueron utilizadas limas manuales K-Flexofile (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Las limas de instrumentación rotatoria fueron del sistema ProTaper (figura 1) y del sistema Mtwo (figura 2). 2.2.3 - Instrumentos de irrigación Irrigación convencional Las agujas utilizadas (figura 8) fueron las de Irrigation Probe (KerrHawe, Bioggio, Suiza) con un diámetro de 27G con abertura lateral para la salida del irrigante. Irrigación sónica El sistema utilizado fue el Vibringe (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (figura 9). Irrigación ultrasónica Para la irrigación de los conductos radiculares se usó un aparato ultrasónico Piezon Master 400 (figura 10) (EMS, Vallée de Joux, Suiza). Las puntas fueron del tipo ESI (figura 11). 2.2.4 - Instrumentos para la preparación de los dientes para la observación por MEB • Discos de carborundo 065 (KometDental, Sydenham Road - Croydon, Reino Unido) (figura 12); alicate de ortodoncia (despegar bracktes) (figura 13); Araldite (Tesa, Bergdietikon, Alemania) (figura 14) • Equipo de metalización - SPI Module Sputter Coater, SPEC, Califórnia, Estados Unidos (figura 15) • Microscopio electrónico de barrido JSM 6301F (JEOL, Tokio, Japón) -(figura 16). 2.3 - Soluciones de irrigación 2.3.1 Hipoclorito de sodio Fue usado en la concentración de 3% como irrigante principal (figura 17). 2.3.2 Ácido Cítrico Se utilizó al 20% (Ultradent Products Inc, South Jordan, Estados Unidos) (figura 18). 2.3.3 Glyde El agente lubrificante utilizado fue el Glyde™ (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (figura 19). 3 - Procedimiento 3.1 - Preparación de la muestra Después de lavarlos abundantemente con agua, los dientes se secaron con gasa y se accedió a la cámara pulpar, de acuerdo con los principios propuestos por Ingle y Beveridge215. 3.2 - Determinación del longitud de trabajo (LT) A continuación, se determinó el límite de la preparación biomecánica de todos los conductos a 1mm más allá del foramen apical. 3.3 - Tratamiento endodóncico 3.3.1 - Técnica manual escalonada El conducto fue preparado con limas K Flexofile y se instrumento con la LT hasta la lima K nº 40. A partir de la lima nº 40 se retiró siempre 1mm a LT de la lima siguiente y así sucesivamente a cada una de ellas. 3.3.2 - Técnica rotatoria ProTaper Los instrumentos ProTaper fueron usados de forma crown-down de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 3.3.3 - Técnica rotatoria Mtwo Las limas Mtwo son usadas todas a la LT, de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 3.4 - Grupos de estudio La muestra de 200 dientes fue dividida de forma aleatoria. Los grupos A, B, C y D, corresponden al método de instrumentación utilizado, la letra A a la técnica manual escalonada (TME), la letra B a la técnica de rotatoria ProTaper (TRPT) y la letra C a la técnica rotatoria Mtwo (TRMT). La letra D corresponde a la técnica rotatoria ProTaper sin irrigación continua. El primer número corresponde a la técnica de irrigación utilizada, siendo la 1 la irrigación convencional, 2 la irrigación ultrasónica pasiva (IUP) y la 3 irrigación sónica (IS). El segundo número corresponde al irrigante utilizado, siendo el 1 el ClONa y el 2 al ácido cítrico. 3.5 – Irrigación Como irrigante principal se usó 5ml de ClONa al 3% entre cada lima en todos los grupos. Antes de usar cada lima la cámara pulpar fue rellenada con Glyde. 3.5.1 Protocolo de irrigación final Fueron utilizados el ClONa y el ácido cítrico como soluciones de irrigación final. Estas soluciones fueron utilizadas de 3 modos: • Irrigación manual Se colocó la punta de la aguja Irrigation Probe de forma que no quedase trabada en el canal. Se usaron 5ml de ClONa. En los grupos en los que se utilizó el ácido cítrico al 20% se rellenó el conducto y se dejó actuar durante 60 segundos. A continuación, se irrigó nuevamente el conducto con 5ml de ClONa al 3%. • Irrigación sónica Fue utilizado el Vibringe con 5ml de ClONa en los grupos en los que no se utilizó el cítrico. Cuando se usó éste, el conducto fue irrigado continuamente durante 60 segundos, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, a continuación fue irrigado con 5ml de ClONa al 3%. • Irrigación ultrasónica Con el Piezon Master 400, regulado en la posición intermedia, se consiguió un flujo continuo de 5ml/minuto de la solución usada tanto para el ClONa como para el ácido cítrico. Cada punta actuó 60 segundos. El método de utilización de esas puntas ESI fue el mismo para la técnica manual y rotatoria. Cuando se utilizó el ácido cítrico como irrigante final, a continuación el conducto fue irrigado con 5ml de ClONa al 3%. Después de la aplicación de todos los protocolos de irrigación final todos los dientes fueron irrigados con suero fisiológico al 0,9% para terminar cualquier actividad química de los irrigantes, y posteriormente secados con puntas de papel. 3.6 - Observación y análisis 3.6.1. Preparación de los dientes para la observación con el MEB Después de la instrumentación, todos los dientes fueron secados con puntas de papel esterilizadas y la entrada del conducto protegida con una bolita de algodón. A continuación y con ayuda de unos discos de carborundum 065 las coronas fueron retiradas a nivel de la unión cemento-esmalte (figura 20). Fueron realizados surcos profundos en la cara vestibular y lingual de las raíces, sin llegar a tocar al interior del conducto (figura 21). Después, con la ayuda del alicate ortodóncico de despegar bracktes, las raíces fueron divididas en dos partes (figura 22). Una de esas partes fue escogida de forma aleatoria y preparada para la observación a través del microscopio electrónico de barrido (figura 16). Inmediatamente después, fueron inmersas en una solución neutra de formalina a 10%. Fueron deshidratadas usando una serie gradual de alcohol, fueron colocadas en soportes específicos, fijadas y colocadas en una cámara de vacío, para ser revestidas con una película de de 300 Ǻ de oro-paladio (figuras 23 y 24). Después de una observación general de todo el conducto, fueron obtenidas dos fotomicrografías con una ampliación estándar de 3000x a 3mm, 8mm y 13mm de la constricción apical. Fue realizada una análisis de la constitución iónica de la muestra por el software integrado en el SEM, sobre la base de la tabla periódica de los iones, que se llama microanálisis de rayos X. 3.6.2 - Escala de evaluación de la limpieza de los conductos radiculares La limpieza de las paredes del conducto de la raíz fue evaluada individualmente por dos examinadores previamente calibrados, de acuerdo con la escala numérica de evaluación de Hülsmann et al. 37: 1-Sin smear layer, todos los orificios de los túbulos dentinarios visibles. 2-Pequeña cantidad de smear layer y algunos túbulos dentinarios obliterados. 3-Cantidad homogénea de smear layer a lo largo de casi toda la pared del conducto, solo unos pocos túbulos dentinarios abiertos. 4-Toda la pared del conducto de la raíz cubierta con una capa homogénea de smear layer, prácticamente sin túbulos dentinarios abiertos- 5-Pared del conducto radicular completamente cubierta por una capa no homogénea de smear layer. 3.6.3 Calibrado y registro de los datos obtenidos Previamente los dos examinadores realizaron varios procedimientos de calibrado y test con la finalidad de aplicar rigor y precisión en la recogida de datos a través del test Kappa, obteniéndose una reproductibilidad del 95%216. 4 - Analisis estadístico 4.1 Test estadístico Fue realizado un análisis descriptivo de la calidad y cantidad de limpieza y para evaluar si el método de instrumentación e irrigación presenta diferentes resultados estadísticamente significativos, dependiendo exclusivamente del tercio del diente al cual le fue aplicado, se recurrió al test paramétrico de Kruskal-Wallis, usándose una probabilidad de error tipo α de 0,05 y el método LSD de Fisher de comparación múltiple de medias para el ranking de clasificación en cada uno de los tercios del diente. Los datos fueron tratados con el software SPSS v. 16 (SPSS Inc. Chicago, EE.UU.). 4 - Resultados y desarrollo argumental Descripción de los resultados De acuerdo con el test de Kruskal-Wallis, se puede afirmar con una fiabilidad del 95% que los resultados del método de instrumentación e irrigación difieren a lo largo de los tres tercios del diente (tabla 8). En cuanto al resultado del método de instrumentación e irrigación sobre los tercios del diente, recurriendo al método LSD de Fisher de comparación múltiple de medias para el ranking de clasificación con una fiabilidad del 95%, se puede establecer que: • El tercio apical tiene la peor clasificación; • El tercio 3 coronal tiene la mejor clasificación más baja; • El tercio 2 medio tiene una clasificación mediana situada entre los tercios 1 y 3. Los diferentes métodos pueden ser ordenados en relación a la calidad de la clasificación obtenida como se puede observar en la tabla 2. La tabla 6 (en el anexo) muestra las evidencias estadísticas. Los diferentes grupos pueden ser ordenados en relación a la calidad de clasificación obtenida de la siguiente forma, es decir del mejor método al peor: o 10, 20, 16, 12, 18, 19, 11, 15, 17, 4, 9, 6, 8, 14, 13, 7, 3, 2, 5, 1. 1 - En relación al tipo de activación Comparando los grupos de acuerdo con el tipo de activación de los irrigantes puede verificarse, con un nivel de confianza del 95%, que: • usando una irrigación convencional, los grupos 8 y 14 presentan una mejor evaluación en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 1 tiene siempre peor evaluación; • utilizando el Vibringe, el grupo 12 presenta un mejor resultado en cualquiera de los tercios del diente, mientras que el grupo 5 es siempre el que obtiene peor evaluación; • cuando se aplica la IUP los grupos 10 y 16 presentan mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que en el grupo 3 tiene siempre la peor evaluación. 2 - En relación al tipo de instrumentación Comparando los grupos de acuerdo con el tipo de instrumentación se verifica, con una confianza del 95%, que: • la TME (grupos 4 y 6) presentan mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que en el grupo 1 tiene siempre la peor evaluación; • el sistema ProTaper (grupos 10 y 20) presentan mejores resultados en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 7 es siempre el de peor evaluación; • el sistema Mtwo (grupo 16) presenta mejor resultado en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 13 es siempre el peor evaluado. 3 - En relación al tipo de irrigante Comparando los métodos de acuerdo con el tipo de irrigante utilizado, puede verificarse que: Los grupos en los que se aplica el ácido cítrico (grupos 10 y 20) presentan una mejor evaluación en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 2 es siempre el de peor evaluación. Los grupos en los que se aplicó el ClONa (grupos 11, 15, 17 y 19) presentaron una mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que el grupo 1 es siempre el de peor evaluación. Respecto al ClONa, el mejor resultado se obtuvo en los siguientes grupos cuando se combinó con: IC (13), IUP (15), IS (11), siendo éste último el d