Utilidad del color doppler, power doppler y el contraste sonográfico en el diagnóstico por imagen del cáncer de próstata localizado

Objetivos: 1º. Estudiar el rendimiento diagnóstico de la ecografía transrectal en escala de grises, power doppler y del contraste sonográfico en el diagnóstico precoz por imagen del cáncer de próstata localizado. 2º. Comparar la rentabilidad diagnóstica de la biopsia prostática aleatoria con la biopsia ecodirigida mediante power doppler y contraste sonográfico, en el diagnóstico precoz por imagen del cáncer de próstata localizado. Material y métodos: Se diseñó un estudio epidemiológico prospectivo y transversal de ámbito provincial, para estudiar el rendimiento diagnóstico de la ecografía transrectal en escala de grises (EG), Power Doppler (PD) y del contraste sonográfico (CS) en el diagnóstico precoz por imagen del cáncer de próstata localizado y comparar la rentabilidad diagnóstica de la biopsia prostática aleatoria (BA) frente a la biopsia ecodirigida mediante power doppler y contraste sonográfico en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata localizado, sobre las personas adscritas al área de salud del Hospital Universitari i Politécnic La Fe de Valencia. El estudio se llevó a cabo por el Servicio de Urología del Hospital Universitari i Politécnic La Fe de Valencia. La adquisición de los datos se inició en Enero de 2002 y finalizó en Enero de 2010. El procesamiento de los datos se ha realizado diferenciando dos fases, una fase analítica y otra descriptiva. En la fase analítica, se comparó el rendimiento diagnóstico del tacto rectal, escala de grises, power doppler y contraste sonográfico, calculando los tests diagnósticos de Sensibilidad (S), Especificidad (E), Exactitud (Ex), Coeficientes de Probabilidad, Odds Ratio Diagnóstica (ORD) y Valores Predictivos (VP) para estas variables, en la población general y en función de su estadio clínico (cT1 y cT2), con el objetivo de valorar el rendimiento diagnóstico de la imagen ecográfica transrectal mediante cada uno de los elementos de trabajo (EG, PD y CS). En la división por estadios clínicos de la población, se excluyeron los casos con estadio clínico cT2b (“nódulo palpable bilateral”), por varios motivos: escaso número de pacientes englobados en este estadio (n:7), a que la presencia de un nódulo palpable bilateral probablemente supondría un mayor rendimiento diagnóstico en las variables de estudio por imagen y a que a estos pacientes, no se les administró contraste. Por todo ello, la división por estadios de la población quedó reducida al estadio cT1 (tacto rectal: “adenoma”) y al estadio cT2 (tacto rectal: “nódulo palpable”). En la fase descriptiva y con el objetivo de realizar una comparación entre la biopsia prostática aleatoria (BA) frente a la biopsia dirigida mediante escala de grises, power doppler y contraste sonográfico, se calcularon, inicialmente, las tasas de detección y/o de prevalencia de cáncer de próstata para cada una de las variables de diagnóstico por imagen (EG, PD y CS), en la población general de estudio. También se realizó una división de los pacientes en función de su estadio clínico por tacto rectal en 2 grupos: Pacientes con estadio cT1 (tacto rectal normal o adenomatoso) y pacientes con estadio clínico cT2 (nódulo pétreo palpable), y se calcularon las tasas de detección y/o de prevalencia de cáncer prostático para la EG, PD y CS, en función de su estadio clínico. Seguidamente, se determinaron las tasas de detección de la biopsia escala de grises-dirigida (“biopsia selectiva tras EG”), power doppler-dirigida (“biopsia selectiva con PD”) y contraste-dirigida (“biopsia selectiva con CS”), así como, las tasas de detección de la biopsia aleatoria tras escala de grises/power doppler y tras contraste sonográfico, en la población global y en su división por estadios clínicos. Se realizó una comparación mediante el test de McNemar entre la tasa de deteción de la biopsia aletoria con contraste y la tasa de detección de la biopsia selectiva con contraste, en la población global y por estadios clínicos. En esta subpoblación con contraste se determinó el NNT (número necesario para tratar), según la fórmula 1/Tasas detección Biopsia ampliada con CS - Tasas de detección Biopsia aleatoria (no utilizaremos la tasa de detección de la Biopsia selectiva con contraste aislada porque, en principio, no prescindiremos de la BA), con el objetivo de calcular el número necesario de pacientes a los que se les podía evitar una biopsia innecesaria tras la biopsia contraste dirigida. También se realizó una distribución de las muestras remitidas a Anatomía Patológica en botes independientes y separadas “cilindro a cilindro”, siendo posible la concordancia entre la lesión sospechosa en cada variable de exploración por imagen (EG, PD y CS) y su cilindro correspondiente. Así, cada zona sospechosa de malignidad en la escala de grises, power doppler y contraste sonográfico, se biopsió selectivamente y se etiquetó y envió por separado para su análisis patológico. De esta manera, se hizo un análisis post hoc del rendimiento diagnóstico de la biopsia selectiva de las zonas sospechosas para la escala de grises, power doppler y contraste sonográfico, en la población general y en función de su estadio clínico. 3.2. POBLACIÓN A ESTUDIO 3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Se incluyeron en el estudio pacientes varones con edades comprendidas entre 40 y 80 años con sospecha clínica de cáncer de próstata organoconfinado a los que se les realiza una biopsia prostática, con los siguientes criterios de inclusión: 1.- Tacto rectal sugestivo de neoplasia. 2.- Nivel de PSA total entre 4 y 20 ng/mL. 3.- Nivel de PSA total de 4-10 ng/mL con cociente PSA libre/PSA total menor de 0.2. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con: 1.- PSA total mayor de 20 ng/mL. 2.- Evidencia clínica o en las pruebas de imagen (TAC y rastreo óseo) de enfermedad diseminada. 3.- Recidiva local tras prostatectomía radical. Los pacientes fueron remitidos para la realización del procedimiento desde tres lugares diferentes: - Consultas Externas de nuestro Hospital. - Consulta de los Centros de Especialidades adscritos a nuestra área de salud (Centro de Salud de Atención Primaria y Especializada Alboraya-Ricardo Trenor en Valencia, fundamentalmente, y Centro de Salud de Atención Primaria y Especializada Juan Llorens, Valencia), valorados previamente por el urólogo especialista que corresponda. - Planta de hospitalización, ya sea desde nuestro propio Servicio dónde permanecían ingresados por patología urológica o desde ingresos en otros Servicios del hospital desde los que nos consultaban mediante hojas internas de consulta. Es lógico suponer que debido a esta variada procedencia de los pacientes estudiados, la muestra poblacional objeto de nuestro trabajo sea muy heterogénea y con una gran variabilidad, tanto desde el punto de vista clínico (motivo de consulta, manifestaciones clínicas, tacto rectal y/o valores de PSA), como desde el punto de vista del estudio por imagen en la ETR (volumen prostático, presencia o ausencia de nódulos hipoecoicos en la Zona Periférica prostática, flujo vascular manifiesto en el CD/PD, etc), y de las propias características de la biopsia y del tumor (número de cilindros afectos, carga tumoral, Gleason, afectación de uno o dos lóbulos prostáticos, etc), lo cual facilita la “no preselección de candidatos”, evitando con ello el sesgo de selección en los pacientes incluidos en el estudio. Por tanto, el muestreo de la población no se realizó de forma aleatoria, cuestión que no debe considerarse un problema desde el punto de vista metodológico y estadístico, ya que todos y cada uno de los pacientes incluidos en el estudio fueron consecutivos, y a todos ellos, se les realizó el estudio con escala de grises y power doppler (n: 984). La subpoblación con contraste fue diferente y de menor cuantía (n: 179) no por un problema de aleatorización, sino por un problema económico, al no disponer en nuestro Hospital de más unidades de contraste para ampliar este grupo de pacientes. 3.2.2. VARIABLES DE ESTUDIO Las variables que se registraron en cada paciente fueron las siguientes: - Clínicas: - Edad (años). - Tacto rectal: “normal” (adenoma), “nódulo lóbulo derecho”, “nódulo lóbulo izquierdo”, “nódulo bilateral”. - PSA total (ng/mL). - Cociente PSA libre/ PSA total (%). - Ecográficas (EG) y tras el Color/Power dopler (CD/PD): - Volumen prostático (cc/mL). - Volumen de la Zona Transicional (cc/mL). - Aspecto ecográfico de las Vesículas seminales (“engrosada”, “sospecha infiltración”, “infiltrada”), cápsula prostática (“íntegra”, “sospecha de rotura”, “rotura”) y ángulo prostatoseminal (“conservado”, “no conservado”). - Presencia de nódulos hipoecoicos (“Si”/”No”). - Localización de nódulos hipoecoicos (ZP (craneal, medial, apical) y ZT). - Presencia / Ausencia de flujo vascular en la ZP. - Índices de Resistencia vascular. - Tras la infusión del contraste sonográfico (CS): - Presencia de realce vascular en la ZP sobre las zonas sospechosas objetivadas en la EG y el CD/PD (“Si”/”No”). - Realce vascular selectivo en la Zona Periférica de la próstata (“Si”/”No”). La edad de los pacientes quedó limitada a 40-80 años. A pesar de que el límite superior de la edad fue elevado (80 años), un porcentaje muy elevado de los pacientes tuvieron una edad < de 70 años (como se verá en el apartado de “Resultados”). Teniendo en cuenta que nuestro objetivo era diagnosticar cánceres organoconfinados destinados fundamentalmente al tratamiento con cirugía (prostatectomía radical), el grueso de nuestra población puede considerarse “joven” como para ofertar este tipo de tratamiento, en caso de un diagnóstico positivo de cáncer. Según las recomendaciones de las Guidelines Europeas, la prostatectomía radical debe ofrecerse a un paciente con un cáncer de próstata limitado a la glándula y con una expectativa de vida superior a los 10 años. A pesar de que hoy en día hay centros dónde se intervienen pacientes de más de 70 años de cirugía radical prostática y que la edad, por tanto, se considera un parámetro cada vez menos limitante, nuestra cohorte puede considerarse en su mayoría joven, y serían candidatos a cirugía. Nuestro objetivo sería el diagnóstico de los cánceres más incipientes y precoces y sin demostración clínica alguna asociada (no palpables) en estos pacientes de menor edad. En función del tacto rectal, los pacientes se clasificaron en estadios clínicos: cT1 (tacto adenomatoso) y cT2 (nódulo palpable). Siguiendo nuestros objetivos, no se incluyeron pacientes con estadios clínicos cT3, cT4, incluso, aquellos casos con estadios cT2b. Esta división en estadios se hizo con el objetivo de analizar el rendimiento diagnóstico de la escala de grises, power doppler y del contraste sonográfico en función de su tacto rectal, como se discutirá más adelante El volumen prostático y el volumen de la Zona Transicional se recogieron siguiendo el esquema de la gran mayoría de los trabajos publicados. El aspecto ecográfico de las vesículas seminales, cápsula y ángulo prostatoseminal se incluyeron a modo de información ecográfica complementaria, sin que en general ello condicionara la inclusión o no de pacientes en el estudio, ya que en los casos en los que éstos parámetros estuvieron afectados (cápsula prostática rota o ángulo prostatoseminal con sospecha de infiltración), el PSA y el tacto rectal ya indicaban una enfermedad extraprostática y por consiguiente, estos pacientes se excluyeron del estudio. Se definió “EG positiva” (figura 1), como la presencia de un nódulo hipoecoico en la zona periférica (ZP) de la próstata y “EG negativa” como la ausencia del mismo. De la misma manera, se definió “PD positivo” (figura 2), como la presencia de un realce circunscrito de la señal en el power doppler en la zona periférica y “PD negativo” como la ausencia de señal en el power doppler en la ZP. Definimos “contraste positivo” (figura 3), como el realce vascular selectivo en ZP con el power doppler intensificado tras la administración del contraste y “contraste negativo” como la ausencia de realce vascular en ZP tras la administración del contraste. Resultados FASE ANALÍTICA Se incluyeron en el estudio un total de 1003 pacientes a los que se les realizó una biopsia prostática por sospecha clínica de cáncer de próstata, de acuerdo a los criterios de inclusión (PSA de 20 ng/mL. Finalmente, el análisis se llevó a cabo sobre una población de 984 pacientes. Todos ellos fueron sometidos a una ETR y a un análisis ecográfico de la próstata con power doppler, por lo que la población de pacientes con escala de grises/power doppler se consideró la misma a la hora de determinar las tasas de detección y/o prevalencia. Además del estudio con escala de grises y power doppler, se administró contraste sonográfico a 179 pacientes (18,2%) de los 984. Tanto en el grupo sin contraste como en aquel a los que se administró el mismo, se rezalizó una división por estadios clínicos según el tacto rectal en estadios cT1 (tacto rectal normal ó adenomatoso) y cT2 (nódulo pétreo palpable). En el grupo sin contraste (n: 984), 805 pacientes se englobaron en el estadio cT1 y 179 pacientes en el estadio cT2. En el grupo con contraste (n:179), 140 pacientes correspondieron al estadio cT1 y 39 pacientes al estadio cT2. PG ESTADIO cT1 ESTADIO cT2 EG PD CS EG PD CS EG PD CS N 984 984 179 805 805 140 179 179 39 S 41 34 70 27 27 70 71 49 69 E 73 78 48 76 80 50 45 59 38 Ex 61 61 57 60 63 57 62 52 58 VPP 48 49 50 35 40 45 69 68 69 VPN 67 66 68 69 70 75 47 39 38 Prev 38 38 43 32 32 36 64 64 66 I You 0,15 0,13 0,18 0,1 0,1 0,2 0,17 0,1 0,1 LHR+ 1,5 1,5 1,35 1,1 1,4 1,4 1,3 1,2 1,1 LHR- 0,8 0,8 0,6 0,9 0,9 0,5 0,6 0,8 0,8 ORD 1,9 1,9 2,1 1,2 1,6 2,4 2,1 1,4 1,44.2. FASE DESCRIPTIVA Se incluyeron en el estudio 984 pacientes a los que se les realizó una biopsia prostática por sospecha clínica de cáncer de próstata, de acuerdo a los criterios de inclusión (PSA < 20 ng/ml y/o tacto rectal sugestivo de malignidad). Todos los pacientes fueron sometidos a una ETR y a un análisis ecográfico de la próstata con PD, por lo que la población de pacientes con escala de grises/power doppler se consideró la misma a la hora de determinar las tasas de detección y/o prevalencia. De esta manera, la población quedó dividida en 984 pacientes a los que se les realizó el estudio con escala de grises/power doppler, y 179 pacientes (18,2%), a los que les administró contraste sonográfico. En esta fase descriptiva, y con el objetivo de comparar la rentabilidad diagnóstica de la biopsia aleatoria frente a la biopsia dirigida (con EG/PD y con CS), se realizaron las siguientes determinaciones: 1. Tasas de Detección/Prevalencia tras EG/PD y tras CS, en la población global y por estadios clínicos (cT1 y cT2). 2. Tasas de Detección de la Biopsia Selectiva tras EG, PD y CS, en la población global y por estadios clínicos (cT1 y cT2). 3. Tasas de Detección de la Biopsia Aleatoria (BA) tras EG/PD y tras CS, en la población global y por estadios clínicos (cT1 y cT2). 4. Tasa de detección de la Biopsia selectiva por CS tras el análisis cilindro a cilindro (“per core”), en la población global y por estadios (cT1 y cT2). En la fase descriptiva, también se realizó una comparación directa mediante el test de McNemar, entre la tasa de detección de la biopsia selectiva con contraste y la tasa de detección de la biopsia aleatoria, en la población global y por estadios clínicos. 4.2.1. TASAS DE DETECCIÓN/PREVALENCIA DE CÁNCER DE PRÓSTATA 4.2.1.1. TASAS DE DETECCIÓN/PREVALENCIA CÁNCER DE PRÓSTATA EN LA POBLACIÓN GLOBAL Tasa de Detección/Prevalencia tras EG/PD Se consideró la misma población al grupo de pacientes con escala de grises y power doppler, ya que a todos los pacientes a los que se les realizó un estudio con escala de grises fueron también sometidos a un análisis con power doppler. Así, de los 984 pacientes de la población global tras la escala de grises/power doppler, 374 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en la población global tras la EG/PD fue del 38% (374/984). De los 374 pacientes con cáncer prostático, 153 fueron “EG positiva” (“nódulo hipoecoico en la ZP de la próstata”), 221 “EG negativa” (“ausencia de nódulo hipoecoico en la ZP”), 128 fueron “PD positivo” (“realce circunscrito de la señal PD en la ZP”) y 246 “PD negativo” (“ausencia de realce vascular con el PD en la ZP”). Tasa de Detección/Prevalencia tras Contraste sonográfico De los 179 pacientes a los que se les administró contraste, 77 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en la población global tras la administración de CS fue del 43% (77/179). De los 77 pacientes con cáncer de próstata, 54 fueron “CS positivo” (“realce vascular aumentado en ZP tras la administración del CS”) y 23 “CS negativo” (Ausencia de realce vascular en ZP tras la administración del CS”). En esta subpoblación con contraste sonográfico se objetivó un Gleason ≥ 7 en el 55% de los casos (42/77) frente al 45% (35/77) de casos en los que se determinó un Gleason ≤ 6. 4.2.1.2. TASAS DE DETECCIÓN/PREVALENCIA CÁNCER DE PRÓSTATA POR ESTADIOS CLÍNICOS a) ESTADIO cT1 Tasa de Detección/Prevalencia tras EG/PD De los 805 pacientes de la población global y estadio cT1, 259 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en el estadio cT1 tras la realización de la escala de grises/power doppler fue del 32% (259/805). De los 259 pacientes con cáncer de próstata, 71 fueron “EG/PD positivo” y 188 “EG/PD negativo”. Tasa de Detección/Prevalencia tras Contraste De los 140 pacientes a los que se les administró contraste con estadio cT1, 51 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en el estadio cT1 tras la administración del contraste sonográfico fue del 36% (51/140). De los 51 pacientes con cáncer de próstata, 36 fueron “CS positivo” y 15 “CS negativo”. b) ESTADIO cT2 Tasa de Detección/Prevalencia tras EG/PD De los 179 pacientes de la población global y estadio cT2, 110 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en el estadio cT2 tras la realización de la escala de grises/power doppler fue del 61,4% (110/179). De los 110 pacientes con cáncer de próstata, 79 fueron “EG positiva”, 31 “EEG negativa”, 54 “PD positivo” y 56 “PD negativo”. Tasa de Detección/Prevalencia tras Contraste De los 39 pacientes a los que se les administró contraste con estadio cT2, 26 tuvieron cáncer de próstata. La tasa de detección de cáncer de próstata en el estadio cT2 tras la administración del contraste fue del 66% (26/39). De los 26 pacientes con cáncer de próstata, 18 fueron “CS positivo” y 8 “CS negativo”. 4.2.2. TASAS DE DETECCIÓN DE LA BIOPSIA SELECTIVA (BS) 4.2.2.1. TASAS DE DETECCIÓN DE LA BIOPSIA SELECTIVA EN LA POBLACIÓN GLOBAL Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Escala de grises De los 984 pacientes de la población global sometidos a la escala de grises, 105 se catalogaron especificamente como “EG positiva” y “CaP positivo”, es decir, que se biopsió selectivamente con 1-2 cilindros esta zona escala de grises sospechosa sospechosa (“nódulo hipoecoico en la ZP de la próstata”). Así, la tasa de detección selectiva de las zonas sospechosas tras la escala de grises fue del 10,6% (105/984). Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Power doppler De los 984 pacientes de la población global sometidos al power doppler, 81 se catalogaron especificamente como “PD positivo” y “CaP positivo”, de forma que la tasa de detección selectiva de las zonas sospechosas tras el power doppler (“aumento vascularización circunscrita con PD en la ZP”) fue del 8,2% (81/984). Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Contraste De los 179 pacientes de la población global sometidos al contraste sonográfico, 44 se catalogaron especificamente como “CS positivo” y “CaP positivo”, de forma que la tasa de detección de las zonas sospechosas tras el contraste (“realce vascular aumentado en ZP tras CS”) fue del 24,5% (44/179). 4.2.2.2. TASAS DE DETECCIÓN DE LA BIOPSIA SELECTIVA POR ESTADIOS CLÍNICOS a) ESTADIO cT1 Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Escala de grises De los 805 pacientes de la población global sometidos a la escala de grises con estadio cT1, 45 se catalogaron especificamente como “EG positiva” y “CaP positivo”, de forma que la tasa de detección selectiva tras la escala de grises en este estadio fue del 5,6% (45/805). Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Power doppler De los 805 pacientes de la población global sometidos al power doppler con estadio cT1, 34 se catalogaron especificamente como “PD positivo” y “CaP positivo”, de forma que la tasa de detección selectiva el power doppler en este estadio fue del 4,2% (34/805). Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Contraste De los 140 pacientes de la población global sometidos al contraste sonográfico con estadio cT1, 23 se catalogaron especificamente como “CS positivo” y “CaP positivo”, de forma que la tasa de detección selectiva tras el contraste en este estadio fue del 16,4% (23/140). b) ESTADIO cT2 Tasa de Detección de la Biopsia Selectiva tras Escala de grises De los 179 pacientes de la población global sometidos a la escala de grises con estadio cT2, 58 se catalogaron especificamente como “EG