Tratamiento conservador versus quirurgico de la paraplejia traumática por fracturas torácicas y lumbares.

The aim was to compare the conservative versus surgical treatment in patients with traumatic spinal cord injury (SCI) with regard to neurological recovery, medical and postsurgical complications, length of hospital stay, kyphosis and pain. As secondary aims: to identify other clinical factors related to the treatment results and to check the effect of high doses of methylprednisolone. Materials and Method: Transversal retrospective study that include patients with SCI admitted to the SCI Unit of Hospital Universitario La Fe of Valencia (Spain) from 1988 to 2002, and prospective study to evaluate kyphosis and pain at follow-up. A total of 223 SCI patients with thoracic or lumbar fractures were included. Median age: 27 years (range 11-76), 175 males (78.5%) y 48 women (21.5%). In this study, 115 patients (51.8%) received conservative treatment and 107 (48.2%) were operated. Results: Assessment since admission to discharge showed that the grade of the lesion of ASIA did not change in 71.5%, 26.2% improved and the neurological status was deteriorated in 2.3%. The 95.8% of complete lesions on admission were complete at discharge, but 51.5% of incomplete lesions improved at least one grade. The neurological improvement was more important in patients treated conservatively than patients treated surgically, in grades of ASIA (F= 8,014; p=0,005). No differences were found in prevalence of complications between both groups. The complications related to surgery were: 15% of patients suffered superficial or deep wound infection, instrumentation failure in 12.1% and removal of instrumentation was needed in 15% of the cases. Kyphosis was better corrected by surgery, but at long term this correction was only maintained in thoracolumbar spine. Long-term fracture pain was not related to treatment. No differences were found in neurological recovery neither in complications prevalence depending on corticosteroids therapy. Surgery was related to a shorter recumbency time, but no differences were found in length of hospital stay.RESUMEN Objetivos: Comparar los resultados del tratamiento conservador y quirúrgico de la paraplejia traumática en cuanto a recuperación neurológica, frecuencia de complicaciones médicas y postoperatorias, los periodos de hospitalización y la cifosis y el dolor a largo plazo. Como objetivos secundarios, intentamos identificar otros factores clínicos relacionados con los resultados y evaluar los beneficios de los corticoides según NASCIS. Material y Método: Estudio de observación analítico retrospectivo transversal de una cohorte de 223 pacientes con paraplejia traumática, ingresados en el Hospital La Fe de Valencia entre 1988-2002. En una segunda fase prospectiva de seguimiento, los pacientes eran seguidos en el tiempo para valorar la cifosis y el dolor en el foco de fractura. Muestra: fueron incluidos 223 pacientes con lesión medular, mediana de edad: 27 años. Eran 175 varones (78,5%) y 48 mujeres (21,5%). Recibieron tratamiento conservador 115 pacientes (51,8%) y quirúrgico 107 (48,2%). Resultados: La recuperación neurológica fue mayor en grados de ASIA tras el tratamiento conservador (media: 0,45; IC 95%: 0,30-0,60) que en el quirúrgico (0,15; IC 95%: 0,00-0,30) (F=8,014; p=0,005). No hallamos diferencias en la prevalencia de infección urinaria, úlceras por presión, flebotrombosis, neumonía y derrame pleural entre los grupos. No encontramos diferencias en la recuperación neurológica ni en la frecuencia de complicaciones según la administración de corticoides. En el raquis torácico y lumbar, la cirugía consiguió una mayor corrección de la cifosis del foco de fractura. A largo plazo, esa corrección se mantenía a nivel toracolumbar (media: 5,6º; IC95%: 1,5-9,6) en el quirúrgico, mientras empeoraba tras el conservador (media -8,2º; IC95%: -13,9 a -2,4º) (p=0,0005). El 32,6% presentó dolor crónico en el foco de fractura, sin diferencias entre ambos tratamientos. El tiempo de encamamiento fue superior en el tratamiento conservador (55,8 días) que en el quirúrgico (31,7 días) (p=0,0005), aunque no hubo diferencias en la estancia total hospitalaria (p=0,094). La estancia total se asoció positivamente con el número de complicaciones (b=16,5; IC95%: 10,6-22,5; p=0,0005). Conclusiones: 1. En nuestro estudio, la lesión neurológica, desde el ingreso hasta el alta hospitalaria no se modificó en el 71,5% de los pacientes, mejoró en el 26,2% y empeoró en el 2,3%. El 95,8% de las lesiones completas al ingreso siguieron completas al alta hospitalaria, mientras que el 51,5% de las incompletas mejoró al menos un grado. 2. La recuperación neurológica fue mayor con el tratamiento conservador. 3. No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones entre los grupos. 4. El dolor fue más frecuente tras el tratamiento quirúrgico. La deformidad fue similar en ambos grupos. 5. La cirugía provocó infección superficial o profunda en un 15% de los intervenidos, rotura o desplazamiento del material de osteosíntesis el 12,1% y se realizó extracción del material de osteosíntesis en 15%. 6. El tratamiento quirúrgico consiguió de forma inmediata una mayor corrección de la cifosis del foco de fractura en el raquis torácico y toracolumbar. Esta corrección se mantuvo a largo plazo, a nivel del raquis toracolumbar, aunque no en el raquis torácico. A nivel lumbar bajo, no hubo diferencias entre ambos tratamientos. 7. A largo plazo, el tratamiento quirúrgico fue más eficaz que el tratamiento conservador en reducir el acuñamiento vertebral, especialmente en el raquis toracolumbar. 8. A largo plazo, no hallamos relación entre la presencia e intensidad del dolor del foco de fractura con el tipo de tratamiento recibido, por lo que no podemos deducir que la intervención quirúrgica fuera capaz de prevenir el dolor. 9. La administración de corticoides, no se relacionó con la recuperación neurológica ni con las complicaciones. 10. El tratamiento quirúrgico se asoció con un acortamiento del tiempo de encamamiento, aunque no influyó sobre la estancia hospitalaria. ___________________________________________________________________________________________________