Infecção invasiva a Haemophilus influenzae em Portugal: O que mudou após a introdução da vacina para o Haemophilus influenzae serótipo b?

Introdução: O Haemophilus influenzae (H. influenzae) é um microrganismo Gram negativo cujo nicho ecológico é o tracto respiratório humano. Para além de colonizar a nasofarínge de pessoas saudáveis, o H. influenzae é normalmente responsável por infecções respiratórias e ainda infecções invasivas graves como a meningite e a septicemia, principalmente nas crianças (Tristram, 2007). As estirpes capsuladas, nomeadamente as de serótipo b (Hib) eram, até à introdução da vacina conjugada, responsáveis pela maior parte dos casos de infecção invasiva (Peltola, 2000). A vacina para o Hib foi licenciada em Portugal em 1994 e incluída no Plano Nacional de Vacinação (PNV) no ano 2000, para crianças até aos 5 anos de idade. Como consequência, as infecções invasivas de serótipo b foram praticamente eliminadas nas populações onde a vacina foi implementada (Wenger, 1998). No entanto, esta vacina não protege contra a infecção invasiva por estirpes não capsuladas (NC) ou de serótipos não b sendo, de momento, as estirpes NC as responsáveis pela maior parte destas infecções (Ladhani et al., 2010; Ulanova & Tsang, 2009). O objectivo deste estudo é o de caracterizar as estirpes de H. influenzae isoladas de doentes com infecção invasiva, no período após a introdução da vacina no PNV do nosso país. Amostra: Foram coleccionadas no Departamento de Doenças Infecciosas do INSA, 154 estirpes, isoladas nos últimos 10 anos (2001 a 2010), em diversos Hospitais em Portugal. Em Janeiro de 2010 foi iniciado um Projecto de “Vigilância Clínica e Epidemiológica da Doença Invasiva por H. influenzae na Criança”, em colaboração com a Sociedade Portuguesa de Pediatria. As estirpes caracterizadas ao abrigo deste projecto (9 estirpes, em 2010) foram incluídas na amostra global, para efeitos de análise de resultados. Métodos: A identificação do H. influenzae foi confirmada pelos procedimentos habituais. O serótipo capsular foi caracterizado por uma técnica de Polymerase Chain Reaction (PCR) que permite classificar as estirpes em diferentes serótipos (de a a f) e em estirpes NC (Falla et al, 1994). A susceptibilidade aos antibióticos foi determinada por microdiluição, para 13 antibióticos, de acordo com as normas do CLSI (2009). A pesquisa de produção de β-lactamase foi efectuada com nitrocefim. Para caracterizar o tipo de enzima, TEM ou ROB, nas estirpes produtoras de β-lactamase, recorreu-se ao PCR multiplex. O Pulsed-Field-Gel-Electrophoresis (PFGE) (Campos et al., 2004) foi a técnica utilizada para estudos de clonalidade e disseminação da infecção. Resultados: A maior parte das estirpes foram isoladas de hemocultura (76%; 117/154), seguindo-se o líquido cefaloraquidiano (18,8%; 29/154) e líquido pleural (5,2% 8/154). Quarenta e nove estirpes (31,8%; 49/154) foram isoladas de crianças (≤ 5 anos). Onze por cento das estirpes (11%; 17/154) eram produtoras de β-lactamase. Todas as β-lactamases foram caracterizadas como tipo TEM. No grupo de estirpes não produtoras de β-lactamase detectaram-se 12 estirpes (8,8%; 12/137) com diminuição da susceptibilidade à ampicilina e ao co-amoxiclave, assim como às cefalosporinas de 2ª geração. Estas estirpes designam-se por BLNAR (β-lactamase negativas e resistentes à ampicilina) pela sua diminuição de afinidade aos antibióticos β-lactâmicos, devido a mutações no gene ftsI, que codifica a PBP3 (Barbosa et al, 2011). Globalmente, observou-se um elevado nível de resistência ao trimetoprim/sulfametoxasol: 19%. A caracterização do serótipo capsular permitiu classificar 120 estirpes (78%; 120/154) como NC, 19 de serótipo b (12,3%; 19/154) e 15 (9,7%; 15/154) de serótipo não-b (3 a, 1 d e 11 f). Discussão: Os dados aqui apresentados, de 154 estirpes invasivas isoladas entre 2001 e 2010 e quando comparados com dados anteriormente publicados (Bajanca et al, 2004) relativos ao período 1989-2001, revelam uma alteração na epidemiologia da infecção invasiva nos dois períodos de estudo. Assim, e em relação ao serótipo capsular, as estirpes NC sofreram um aumento de 38,6% para 78%, contrariamente aos isolados de serótipo b que decresceram acentuadamente, de 60,5% para 12,3%. Foi ainda observado um aumento na percentagem de isolados de serótipo não-b, de 0,8% para 9,7%. Destacamos uma estirpe de serótipo d caracterizada pela primeira vez num lactente, na Europa (Calado et al, 2011). Os dados de um estudo Europeu realizado entre 1996 e 2006 (Ladhani et al., 2010), em 14 países, que reportou 10081 casos de infecção invasiva: 44,3% por H. influenzae NC, 28,1% por Hib e 7,8% por estirpes de serótipo não-b, vão ao encontro dos nossos resultados mais recentes. Verificou-se uma diminuição acentuada nas percentagens de resistência aos antibióticos, concomitantemente com o decréscimo das infecções a Hib: a produção de β -lactamase decresceu de 26,9% para 11%; não se detectam estirpes multiresistentes (resistência simultânea à ampicilina, cloranfenicol, tetraciclina) desde 1996, quando anteriormente esta percentagem era de 34,4%. Assistimos agora à emergência de novos mecanismos de resistência, principalmente de estirpes BLNAR. Conclusão: Os nossos resultados revelam uma alteração na epidemiologia da infecção invasiva a H. influenzae dez anos após a introdução da vacina, com um aumento de estirpes NC e a caracterização de outros serótipos, como serótipos a, d e f, o que nos demonstra a importância de dar continuidade a esta monitorização através de mais e melhores estudos de vigilância. Referências Bibliográficas: • Bajanca P, Caniça M, & the Multicenter Study Group. 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