Dinâmica do relacionamento entre profissionais de saúde e doentes : contributo para a gestão da qualidade na saúde

Tese de Doutoramento em Gestão na especialidade de Gestão da Qualidade apresentada à Universidade AbertaA concepção tradicional do relacionamento entre profissionais de saúde e doentes, baseada numa atitude paternalista dos profissionais encontra-se posta em causa. A evolução da sociedade, (Taylor, 1997; Pearson & Vaughan, 1992; May,1990), e as directrizes actuais para o relacionamento de qualidade, (Donabedian, 1980, 2003; Health Care Quality Steering Committee, sd; Pisco & Biscaia, 2001; Lengnick-Hall, 1995) algumas delas emitidas por organismos como a OMS, (WHO, 1986,1997b, 1998,1999) implica novas abordagens da prática de cuidados e de promoção da saúde, com maior respeito pela autonomia do doente enquanto cidadão, incluída numa perspectiva mais ampla da qualidade dos serviços de saúde. Com este enquadramento procurou-se identificar qual a dinâmica do relacionamento entre profissionais de saúde e doentes, que melhor se adapta à gestão da qualidade na saúde, sendo ao mesmo tempo, adequada à realidade clínica e sociológica actual. Face à natureza do problema optou-se por uma abordagem qualitativa – Fenomenografia. Esta abordagem procura identificar a diversidade de concepções que os informantes têm sobre determinado fenómeno. A técnica de colheita de dados adoptada foi a entrevista semi-estruturada de todos os médicos (5), de 10 enfermeiras e de 12 doentes, gravadas em registo áudio. Seguiu-se um período de observação que permitiu ao investigador conhecer o contexto do fenómeno em estudo. Como resultados, identificaram-se três modelos de relacionamento clínico: de beneficência, de negociação parcial e de autodeterminação. O componente central para a escolha do modelo adoptado em cada momento é a definição de competência do doente e o estado de organização da doença. Em função destes parâmetros adoptar-se-à um modelo de relacionamento de menor ou de maior envolvimento do doente nos cuidados que lhe são prestados, dando origem aos modelos de relacionamento dinâmicos de: Beneficência-negociação parcial; beneficência-autodeterminação e negociação parcial-autodeterminação. De acordo com o modelo adoptado, são utilizados pelos profissionais como instrumentos desse relacionamento: O processo informativo, a persuasão e o envolvimento dos familiares. Todo este processo é dinâmico e exige o conhecimento do doente em cada momento, de modo a permitir que todos os elementos da equipa tratem cada doente de forma individualizada.The professional health care and patient’s relationship traditional conception, based on a paternalist professional attitude, is not practicable anymore. The society evolution, (Taylor, 1997; Pearson & Vaughan, 1992; May,1990), and some of the guidelines for a quality relationship, (Donabedian, 1980, 2003; Health Care Quality Steering Committee, sd; Pisco & Biscaia, 2001; Lengnick-Hall, 1995) issues from organisms like WHO, (WHO, 1986,1997b, 1998,1999) require new approaches to care practice and health promotion regarding higher patient’s autonomy as a citizen included in a wide perspective on health care quality. Within this framework, this study intended to determinate the best relationship dynamic between health care professionals and patients, adapted to quality health management, and adjusted to the actual clinical and sociological reality. Considering the problem’s nature, a qualitative approach was chosen – phenomenography. This approach identifies the diversity of conceptions that the informants’ have on a certain phenomenon. A semi-structured interview was adopted for data gathering and applied to all the doctors (5), 10 nurses and 12 patients, recorded on audio register. Afterwards an observation period followed to allow the researcher to understand the study phenomenon context. As outcomes, three clinical relationship models were identified: beneficence , partial negotiation and self-determination. The central component for the chosen model in each moment is the definition of the patient’s competency and also the disease condition that may influence de choice for a relationship model, based on greater or lesser patient involvement on the received care. This outcome will evolve to the dynamic evolution models of: beneficence – partial negotiation; beneficence – self-determination and partial negotiation – self-determination. According to the chosen model, there are relationship instruments used by the professionals as: the informative process, the persuasion and the family engagement. All the process is dynamic and requires the patient’s knowledge in every stage to allows the team to treat every patient in an individualized way.La conception traditionnelle des rapports entre professionnels de santé et malades, basée sur une attitude paternaliste des professionnels est en ce moment mise en question. L’évolution de la société (Taylor, 1997; Pearson & Vaughan, 1992; May,1990), et les directrices actuelles privilégiant un rapport de qualité (Donabedian, 1980, 2003; Health Care Quality Steering Committee, sd; Pisco & Biscaia, 2001; Lengnick-Hall, 1995), dont certaines ont été même émises par des organisations telles que l’OMS, (WHO, 1986,1997b, 1998,1999), ont créé de nouvelles approches concernant la pratique de soins et de promotion de santé, tout en mettant en relief un plus grand respect par l’autonomie du malade dans son rôle de citoyen, ce qui correspond à une perspective plus élargie de la qualité des services de santé. A l’intérieur du cadre décrit ci-dessus on a cherché d’identifier la dynamique du rapport entre les professionnels de santé et les malades qui serait la mieux adaptée à la gestion de qualité dans la santé et qui serait convenable en même temps à la réalité clinique et sociologique actuelles. Devant cela on a choisi une approche qualitative, la Phénomenographie. Cette approche cherche à identifier la diversité de conceptions des informateurs vis-à-vis d’un phénomène déterminé. La technique de récolte de données adoptée a été celle de l’entretien semi-structuré avec les médecins (5), les infirmiers (10) et 12 malades, enregistrés en audio. Ensuite, on a accompli une période d’observation permettant au chercheur de connaître le cadre du phénomène étudié. Trois modèles de rapport clinique ont été identifiés comme résultat: les modèles bénéficial, de négociation partielle et d’autodétermination. La composante centrale pour le choix du modèle adopté à chaque instant a été celle de la définition de compétence du malade et de l’état d’organisation de la maladie. Selon ces paramètres un modèle de rapport ayant un plus grand ou un plus petit enveloppement du malade dans les soins de santé dont il est objet sera adopté. Cela donne lieu aux modèles dynamiques bénéficial-négociation partielle; bénéficial-autodétermination et négociation partielle-autodétermination. Selon le modèle adopté les professionnels emploient comme outils de ce rapport le processus informatif, la persuasion et l’enveloppement de la famille du malade. Tout ce processus est dynamique et a pour base la connaissance du malade à chaque instant pour permettre que tout l’élément de l’équipe soigne chaque malade de façon individualisée