Intraabdominal anastomotic leak after upper gastro-intestinal surgery: Definition, diagnosis, management and prevention

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía. Fecha de lectura: 25-09-2015The augmenting number of upper gastrointestinal (UGI) procedures, specially due to bariatric surgery, entails an expected increase in the absolute number of surgical complications. Among the most devastating complications is that of a postsurgical leak, increasing morbidity and mortality thus affecting long-term survival rate and treatment’s cost. Consequently nowadays we think it should be considered like a real public health problem. Incidence and risk factors are well described in literature. Surprisingly, a definition for this entity nor a management algorithm has not been described yet. Between 2003 and 2013, 1.856 patients underwent an UGI operation in our center: 121 gastrectomies (total: 58 subtotal: 63); 1.654 gastric bypass; and 81 sleeve gastectomies. 15 (0,08%) patients with confirmed intraabdominal post-surgical leak were reported (10 acute; 5 chronic). Diagnosis methods, management and complications were analized. Intraabdominal anastomotic leak (IAAL) has been defined in our study as a disruption of esophago- jejunal, gastro-jejunal or jejuno-jejunal anastomosis, as well as on the staple line and paraanastomotic abscesses seen on radiological images. Early diagnosis was possible due to high index suspicion. Identification of patients with severe sepsis or septic shock was provided by SIRS classification. A CT scan with oral and/or intravenous contrast, stablished evidence of leak in 13 patients. Endoscopy verified radiological findings and assessed severity in 9 patients. In 5 cases it was performed before surgery. No differences in rates in reoperation, leakage and postsurgical complications were described in this group. Imminent exploratory laparoscopy was performed in 2 hemodynamic unstable patients. Treatment was established promptly combining endoscopical, surgical and/or radiological techniques. Management options were determined by hemodynamic conditions of the patient and the characteristics of leakage to assure enteral nutrition as soon as possible. Conservative management was carried out in 4 patients, healing 3 of them. 11 patients submitted surgical treatment (8 laparoscopies; 1 urgent laparotomy; 2 elective surgeries). Stent was deployed in 8 patients (sealing rate: 62,5%). Life-threatening complications requiring ICU management (Clavien-Dindo IV) (33.3%) were more frequent in patients with surgical management. One (6,6%) patient died. Patients with conservative management had short intensive care course (10 versus 13 days) and hospital stay (15 versus 26 days). Early diagnosis of IAAL is paramount and it should not be based on clinical suspicion alone. Therefore endoscopic exploration should be performed when possible, allowing early diagnosis, providing information of anastomosis’ morphologic characteristics that will help accurate the best management. Eventually treatment can be done at the same time. Management by a multidisciplinary team, combining endoscopical, surgical and radiological techniques is the best strategy to reduce time until leak healing. It is important to considerate severity and location of the leak as well as the day of appearance. In hemodynamic stable patients, conservative management is effective and can obviate a reintervention, thereby avoiding postoperative complications. Goals are effective drainage, covering dehiscence by an endoscopic stent and renutrition. Endoscopical treatment can heal or may help to make a chronic leak until a definitive surgery can be performed in a patient’s optimal clinical and nutritional status. Hemodynamic unstable patients need a prompt surgical repair. Laparoscopic approach allows evaluation of anastomosis’ characteristics, consents a peritoneal lavage and positioning effective drains. Laparotomy remains anecdotal for hemodynamic unstable non-responding patients excluded of mini-invasive treatment, in order to diminish disadvantages and complications of operative treatment. We suggest applying IAAL definition in forthcoming studies on UGI surgery to homogenise reporting of outcomes thus facilitating comparison of the results from different studies so in the future this concept can be standardize. To conclude, a management algorithm is proposed.Debido al aumento de procedimientos supramesocólicos, especialmente por la cirugía bariátrica, cabe esperar un incremento del número total de sus complicaciones. Entre ellas se encuentra la dehiscencia anastomótica siendo una de las complicaciones más devastadoras, que incrementa la morbi-mortalidad, la tasa de supervivencia a largo plazo y el coste, pudiendo llegar a considerar este evento como un verdadero problema de salud pública. Su incidencia y factores de riesgo están bien descritos en la literatura. Por el contrario, no existe una definición ni tampoco un algoritmo de manejo. Entre 2003 y 2013, en el CHL, 1.856 pacientes fueron sometidos a una cirugía supramesocólica en CHL: 121 gastrectomías por cáncer ( totales: 58 subtotales: 63); 1654 bypass gástrico; y 81 tubuladuras. 15(0.08%) pacientes fueron diagnosticados de dehiscencia anastomótica intraabdominal (10 agudas; 5 crónicas). Se analizó el diagnóstico, el manejo y las complicaciones derivadas de éste. La dehiscencia anastomótica intraabdominal tras cirugía supramesocólica (IAAL) se definió como la discontinuidad en las anastomosis esófago-yeyunal, gastro-yeyunal o yeyuno-yeyunal, así como en la línea de grapado y los abscesos perianastomóticos descritos en las pruebas de imagen. El diagnóstico temprano fue posible a un alto índice de sospecha. La identificación de paciente con sepsis severa o shock séptico fue realizada con el sistema de clasificación SIRS. El TAC con contraste oral y/o intravenoso demostró la dehiscencia en 13 pacientes. La endoscopia verificó los hallazgos radiológicos y evaluó el grado de severidad en 9 pacientes. En 5 casos se realizó previo a la cirugía. En este grupo no se evidenciaron diferencias en la tasa de reintervención ni en las complicaciones postoperatorias. Tampoco desarrollaron nuevas dehiscencias posteriormente. Se realizó laparoscopia exploradora diagnóstica urgente en 2 pacientes debido a la inestabilidad hemodinámica. Se instauró tratamiento precoz combinando técnicas endoscópica, quirúrgicas y/o radiológicas. Las opciones de manejo estuvieron determinadas por la situación hemodinámica del paciente así como por las características de la dehiscencia, para garantizar la nutrición enteral lo antes posible. Cuatro pacientes se manejaron de forma conservadora, curando a 3 de ellos. Once pacientes se trataron quirúrgicamente (8 laparoscópia; 1 laparotomía urgente; 2 cirugía electiva). Ocho pacientes fueron subsidiarios de colocación de stent (tasa de sellado del 62,5%). Las complicaciones que precisaron manejo en UCI (Clavien-Dindo IV) (33,3%) fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con manejo quirúrgico. Un paciente falleció (6,6%). Los pacientes con manejo conservador tuvieron menor estancia media en UCI (10 versus 13 días) y hospitalaria (15 versus 26 días). El diagnóstico temprano es fundamental y no puede estar basado únicamente en la sospecha clínica. En estos casos se debería realizar una exploración endoscópica. Ello proporciona el diagnóstico precoz, aporta información sobre las características morfológicas de la anastomosis (perfusión tisular, tamaño), que ayudarán a escoger el mejor manejo. Eventualmente, permitiría su tratamiento en el mismo acto. El manejo por un equipo multidisciplinar combinando técnicas endoscópicas, quirúrgicas y radiológicas es la mejor estrategia para disminuir el tiempo hasta la curación de la dehiscencia. Es importante valorar la severidad, la localización y el día de aparición de la dehiscencia. En pacientes estables hemodinámicamente, el manejo conservador es efectivo y puede evitar la reintervención. Los objetivos son: un drenaje efectivo, cubrir la dehiscencia con un stent y reintroducir la nutrición vía oral lo antes posible. El tratamiento endoscópico puede curar o puede hacer que la dehiscencia sea crónica hasta poder instaurar un tratamiento quirúrgico definitivo cuando las condiciones clínicas y nutricionales del paciente lo permitan. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica necesitan un manejo quirúrgico precoz. El abordaje laparoscópico permite la evaluación de las características de la anastomosis, realizar un lavado de la cavidad peritoneal y la colocación de drenajes efectivos. La laparotomía se limita a casos anecdóticos, pacientes inestables no respondedores excluidos del tratamiento mini-invasivo, para disminuir las complicaciones y desventajas derivadas del tratamiento quirúrgico Se sugiere la aplicación de la definición IAAL en futuros estudios de cirugía supramesocólica para que los resultados sean homogéneos y así facilitar la comparación de resultados entre los diferentes estudios que más adelante permitan estandarizar este concepto. A modo de conclusión se propone un algoritmo de manej