Risk assessment of clinical alarm systems in intensive care units: A case study in a private university hospital

Hasta güvenliği; sağlık kuruluşunda hasta bakım ve tedavi sürecindeki hataların önlenmesi ve hataların neden olduğu hasta zararlarının azaltılması olarak tanımlanmaktadır. Dünyada yatarak tedavi alan her on hastadan birinin bakım ve tedavi sürecinde zarar gördüğü tahmin edilmektedir. Bu yüzden sağlık kuruluşlarında hasta güvenliğine çok önem verilmektedir. Sağlık kuruluşlarında birçok yüksek riskli işlem ve alan bulunmaktadır. Yoğun bakım üniteleri sahip olduğu donanım ve verilen hizmetler bakımından sağlık kuruşlarında yüksek riskli alan olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım üniteleri, yaşamsal fonksiyonları bozulan veya azalan hastaların tedavi edilerek takiplerinin yapıldığı alanlardır. Yoğun bakım ünitelerinde, hastaların yaşam desteğinin sağlanması ve izlenmesi amacıyla birçok tıbbi cihaz bulunmaktadır. Tıbbi cihazlar hastaların klinik durumlarındaki değişiklikler ve bakımını olumsuz yönde etkileyecek koşullar hakkında bakım sağlayıcılara bilgi vererek oluşturduğu görsel ve sesli klinik alarmlar sayesinde hastanın durumundaki değişiklik hakkında uyarmaktadır. Klinik alarmların temel amacı hasta bakımını iyileştirmektir. Klinik alarmlar yoğun bakım ünitelerinde birçok cihaz tarafından üretilmektedir. Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini arttırmaya odaklanmış önemli kuruluşlar, klinik alarm sistemlerinin güvenliğinin en önemli önceliklerden biri olduğunu belirtmiştir ve klinik alarm sistemlerinin hasta güvenliği için büyük önem taşıdığını, karmaşık olduğunu ve daha güvenli bir hastane ortamı için karmaşıklığın tanımlanması gerektiğini vurgulamışlardır. Klinik alarm sistemleri hasta güvenliğini geliştirmede temel bir araç olarak kabul edilmektedir. Hasta güvenliği kapsamında tıbbi hataların önüne geçilebilmesi için risk azaltıcı çözümlere odaklanılması gerekmektedir. Bu doğrultuda tıbbi hatalara yol açabilecek tehlikeli durumlar için önlem alınması, koşullardan kaynaklanan tehlike ve risklerin azaltılması ve insan sağlığını etkilemeyecek seviyeye düşürülmesi gerekmektedir. Bu doğrultuda çalışma kapsamında klinik alarm sistemleri sürecindeki risklerinin tespit edilmesi ve bu risklerle ilgili aksiyonların planlanması amacıyla Hata Türleri ve Etkileri Analiz yöntemi ile risk değerlendirmesi yapılmıştır. Klinik alarm sistemleri ile ilgili yapılan risk değerlendirmesinde yoğun bakım ünitesindeki tıbbi cihazların oluşturduğu klinik alarm sistemleri sürecindeki riskler tespit edilerek hasta ve çalışan güvenliği için kalitenin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi amaçlanmıştır. Yapılan HTEA çalışması ile süreçte 22 potansiyel hata belirlenmiştir. Belirlenen potansiyel hatalar, yapılan HTEA çalışma toplantılarında ayrı ayrı ele alınarak olayın etkileri ve nedenleri tespit edilmiştir ve hataların mevcut kontrolleri değerlendirilmiştir. Sonuç olarak klinik alarm sistemleri sürecinde yaşanabilecek hatalar hasta ve çalışanlar üzerinde olumsuz etki yaratabileceği için bu süreçte yaşanan olayların incelenmesi, yaşanan uygunsuzluklarla ilgili iyileştirme çalışmalarının planlanması, süreçteki kuralların belirlenmesi, yönetilmesi ve denetlenmesi gerektiği sonucuna varılmıştır