İNTRALUMİNAL İNTERNAL KAROTİS ARTER TROMBÜSLERİNDE FARKLI TEDAVİ YAKLAŞIMLARI: 3 OLGU SUNUMU VE LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Giriş:İskemik inmeli hastalarda arkus itibaren vasküler görüntülemenin rutin kullanımı, ekstra ve intrakranyal arterlerdeki intralüminal trombüsün (İLT) daha fazla tanınmasını sağlamıştır. Kateter anjiyografisine dayalı çalışmalar, İLT prevalansının %0,4 ile %1,5 arasında değiştiğini bildirmiştir. İleri derecede karotis stenozu varlığında İLT prevalansı daha da yüksektir. İLT tedavisi kanıtlanmış stratejilerin (medikal veya cerrahi) bulunmaması nedeniyle terapötik bir zorluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Literatürde İLT’ye müdahale konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bu çalışmada 3 farklı yöntemle tedavi edilen 3 ayrı karotis trombüslü hastalarımızı sunuyoruz.Olgu 1:70 yaşında erkek hasta sağ parestezi ve konuşma bozukluğu nedeniyle farklı merkezde acile başvuyor. Çekilen difüzyon manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol kortikal infarkt alanları izlenmiş. Hasta aspirin ve klopidogrel tedavisi ile tam remisyon ile kendi rızası sonucu taburcu olmuş. Taburculuktan 9 gün sonrasında motor afazi, sağ alt ekstremite kas gücü 3-4/5, sağ üst ekstremite 1-2/5 kas gücü ile tekrar acil servide başvuruyor (NIHSS:12). Hastaya yapılan bilgisayarlı tomoğrafi anjiografide (BTA) sol internal karotis arterde (İKA) ciddi darlık izlendi. Orta serebral arter (MCA) ana dalları açıktı. Hastaya dijital substraksiyon anjiyografi (DSA)’ya alındı. DSA’da sol İKA’da uzun trombüs izlendi. İşlem sırasında intraarteryal heparin tedavisi uygulanıp distal koruma filtresi açılarak trombüs bulunan darlık bölgesine stent yerleştirildi. Klopidogrel ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile NIHSS 6 olarak taburcu edildi.Olgu 2:68 yaşında erkek hasta başka merkeze yaklaşık 4 saat içinde düzelen sol hemiparezi şikayeti ile başvuruyor. Difüzyon MRG’da kortikal infarkt alanları izleniyor. Dış merkezde yapılan karotis doppler ultrasonoğrafi (USG)’de sağ İKA’da kritik darlık ve hareketli trombüs saptanıyor. Hasta tarafımıza sevk edildi. Gelişinde nörolojık muayenesi normaldi.Klopidogrel ve DMAH tedavileri başlanarak ertesi gün DSA’ya alındı. DSA’da internal karotis arter servikal segmentinde uzun segment ciddi darlık ve darlık distalinde hareketli trombüs izlendi. DSA sonucunda hastaya endarterektomi kararı verildi. Cerrahi sonrası hasta modifiye rankin skoru (MRS) 0 olarak taburcu edilidi.Olgu 3:67 yaşında erkek hasta sağ hemiparezi ile acil servisimize başvurdu. NIHSS skoru 14 olarak değerlendirildi. Çekilen BTA’da sol M1 oklüde olarak saptandı. Trombektomi amacıyla acil anjiyoya alındı. Alınan DSA görüntülerinde sol İKA’da darlık ve trombüs izlendi. Ayrıca sol orta serebral arter M1segmenti oklüde olarak görüldü. Orta serebral arterde tam rekanalizasyon sağlandı (TICI 2c). Masada belirgin kuvvet kazancı saptandı. Kontrol kontrast görüntülerde internal karotis arterde darlık ve darlık distalinde trombüs görüldü. Hasta rekanalizasyon sonrası tama yakın fayda görmesi nedeniyle elektif stent planlanarak işlem sonlandırıldı. Klopidogrel ve DMAH tedavisi ile devam edilerek 10 gün sonra hasta tekrar anjiyoya alındı. Görüntülerde trombüsün tamamen rezorbe olduğu görüldü. Darlık bölgesine stent yerleştirildi. İkinci ay MRS 1 olarak kontrole geldi.Tartışma:İLT tedavisi ile ilgili olarak literatürde sadece medikal tedavi, erken veya geç karotis revaskülarizasyon, medikal tedavi ile başlanarak ertelenmiş karotis revaskülarizasyon şeklinde farklı tedavi protokolleri ile ilgili küçük vaka serileri mevcuttur. Çalışmamızda ilk olgumuza akut dönemde erken karotis stentleme, ikinci olgumuza erken dönemde karotis endarteroktomi, üçüncü olgumuzda ise akut dönemde mekanik trombektomi ve medikal tedavi uygulanarak ertelenmiş revaskülarizasyon yapılmıştır. 3 olgumuzda da hem perioperatif hem de uzun dönem komplikasyon izlenmemiş olup prognozları iyi seyretmiştir. Çalışmamız hasta bazında düşünüldüğünde uygun seçilmiş karotis trombüslü kişilere karotis revaskülarizasyonunun etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir. İLT’ye yaklaşımda karotis revaskülarizasyonun uygun kriterlerinin ve tedavi süresinin belirlenmesi açısından daha geniş randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.