State of research and clinical application of auricular stimulation for the treatment of preoperative anxiety - a systematic review with meta-analysis

Einführung: Die präoperative Angst kann deutlich das Outcome chirurgischer Inter-ventionen beeinflussen. Ein höherer Verbrauch an Narkotika oder eine längere post-operative Regenerationszeit kann die Folge sein. Die Stimulation der vom N. Vagus innervierten Abschnitte der Ohrmuschel stellen einen möglichen Therapieansatz zur Beeinflussung des Vegetativums dar. Ziel dieser Arbeit war es die Wertigkeit der aurikulären Stimulation im Hinblick auf die Reduktion von präoperativer Angst zu untersuchen. Weiterhin sollten in dieser Arbeit die klinische Umsetzbarkeit und auch mögliche neue Forschungsansätze diskutiert werden. Methodik: Das systematische Review wurde über das internationale Register International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) angemeldet. Zudem wurde nach dem PRISMA Protokoll sowie dem Cochrane Handbuch ein Protokoll verfasst und publiziert. In einer Literaturrecherche wurden alle geeigneten Studien nach den Einschlusskriterien des Protokolls ausgewählt. Nach dem Import in das von Cochrane angebotene „Covidence“ Programm konnte durch 2 Reviewer zunächst über Titel und Abstract, im weiteren Verlauf über den Volltext die Eignung der Studien überprüft werden. In einem weiteren Schritt erfolgten die Berechnung und Interpretation der extrahierten Daten. Weiterführend erfolgte auch die Bewertung des Risk of Bias. Zur besseren Einschätzung der Ergebnisse wurden fortführende Untersuchung, wie die Sensitivitätsanalyse, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, De-velopment and Evaluation) Einschätzung sowie die Trial Sequential Analysis durchgeführt. Ergebnisse: Insgesamt wurden 15 randomisiert kontrollierte Studien mit 1603 Patienten in das Review eingeschlossen. Die aurikuläre Stimulation reduzierte die präoperative Angst mehr im Vergleich zu Sham- Kontrollen und zu Kontrollen ohne Intervention. Eine Gleichwertigkeit der aurikulären Stimulation im Vergleich zu Benzodiazepinen konnte in der Subgruppenanalyse dargestellt werden. Auch nach Entfernung der positiven Ausreißer im Rahmen der Sensitivitätsanalyse konnte noch eine statistische Überlegenheit der aurikulären Stimulation nachgewiesen werden. Die Trial Sequential Analysis bestätigte das Vorliegen einer ausreichend großen Datenlage hinsichtlich der Wirksamkeit der aurikulären Stimulation im Vergleich zur Sham-Kontrolle. Im Hinblick auf die Zufriedenheit der eingeschlossenen Studienpatienten konnte eine Präferenz für die aurikuläre Stimulation festgestellt werden. Es wurden außerdem keine ernsten unerwünschten Nebenwirkungen berichtet. Aus der Analyse der am häufigsten verwendeten Stimulationsorte an der Ohrmuschel konnte ein Cluster im Bereich der Fossa triangularis dokumentiert werden. Schlussfolgerung: Diese Arbeit liefert wissenschaftliche Hinweise, dass eine präoperativ durchgeführte Ohrstimulation zu einer präoperativen Anxiolyse beitragen kann. Zur Untersuchung der Frage, ob die Wirksamkeit der aurikulären Stimulation und Ben-zodiazepinen bezüglich der Reduktion von präoperativer Angst vergleichbar ist, ist die Durchführung von weiteren klinischen Studien notwendig. Auf Basis der Ergebnisse des Reviews und der Grundlage des postulierten Mechanismus der aurikulären transdermalen Vagusstimulation, können geeignete Studiendesigns und -methoden für weitere Forschungsarbeiten abgeleitet werden.Preoperative anxiety can significantly influence the outcome of surgical interventions. A higher consumption of narcotics or a longer post-operative recovery time in the presence of more severe postoperative anxiety may be the consequence. Stimulation of the sections of the auricle innervated by the vagus nerve represents a possible therapeutic approach to influence the vegetative system. The aim of this study was to evaluate the value of auricular stimulation in reducing preoperative anxiety. Furthermore, the clinical feasibility and possible new research approaches should be discussed in this work. Methodology: The systematic review was submitted through the registry International prospective register of systematic reviews (PROSPERO). In addition, a protocol was written and published according to the PRISMA protocol and the Cochrane Handbook. In a literature search, all suitable studies were selected according to the inclusion criteria of the protocol. After the import into the "Covidence" program offered by Cochrane collaboration, the suitability of the studies could be checked by 2 reviewers, first via title and abstract, then via the full text. In a further step the calculation and interpretation of the extracted data took place. The risk of bias was also assessed. For a better assessment of the results, further investigations such as sensitivity analysis, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) assessment and trial sequential analysis were performed. Results: A total of 15 randomized controlled trials involving 1603 patients were included in the review. Auricular stimulation reduced preoperative anxiety more compared to sham controls and to controls without intervention. Equivalence of auricular stimulation compared with benzodiazepines was shown in the subgroup analysis. Even after removal of the positive outliers in the sensitivity analysis, a statistical superiority of auricular stimulation could still be demonstrated. The Trial Sequential Analysis confirmed the existence of a sufficiently large body of data regarding the efficacy of auricular stimulation compared to the sham control. Regarding the satisfaction of the included study patients, a preference for auricular stimulation was found. In addition, no serious adverse events were reported. From the analysis of the most frequently used stimulation sites on the auricle, a cluster in the area of the fossa triangularis could be documented. Conclusion: This work provides scientific evidence that preoperatively performed ear stimulation may contribute to preoperative anxiolysis. To investigate whether the efficacy of auricular stimulation and benzodiazepines is comparable in terms of reducing preoperative anxiety, further clinical trials need to be conducted. Based on the results of the review and the postulated mechanism of auricular transdermal vagus stimulation, appropriate study designs and methods can be derived for further research