Kohdunkaulasyövän seulonta Pohjoismaissa

Cervical cancer screening is shown to optimally be very effective health care activity, which can reduce the incidence and mortality by up to 80 percent. Traditionally screening programmes have used cervical cytology (i.e., Pap test), which can detect potential cell changes at an early phase. The cell changes that are detected are examined in colposcopy and a biopsy determines the specific diagnosis. In recent years there has been a shift to HPV (human papillomavirus) tests that detect infections caused by high-risk HPV. The test helps to detect women who are at increased cancer risk even before any cell changes, that might lead to cervical cancer if left untreated, develop. The downside of HPV-testing is often considered to be that it increases colposcopies and overdiagnosis, as a considerable proportion of detected precancerous lesions would heal spontaneously over time. Screening is a multistage process, that is mainly directed at apparently healthy population. Therefore, continuous monitoring of the screening programme is critically important to make sure that the programme fulfils its defined objectives with reasonable costs and that the benefits of screening outweigh the harms it causes. The goal of this doctoral thesis was to assess Nordic cervical cancer screening programmes comprehensively by utilising the quality measurement framework developed by the health care researcher Avedis Donabedian. In the Donabedian framework quality measurement is classified into structures, processes, and outcomes. The structures represent the aspects needed for arranging screening, which create a foundation for an effective screening programme. The processes refer to actions, that are taken during the screening programme. The outcomes in turn are the result of the activities within the screening programme. This study defined specific indicators for each component of quality measurement, that were used to assess the performance and quality of screening programmes. A specific point of interest was what kind of changes the incremental switch from Pap testing to HPV testing caused in the screening programmes in different Nordic countries. Population-based screening registry data were available from all Nordic countries except Denmark, and the harmonised analysis of the data enabled reliable comparison both between countries and between different test methods. The Finnish data only encompassed tests that were taken within the organised programme, whereas in other countries the data also included all tests regardless of the setting. Structural factors were considered by reviewing adherence to international recommendations on organising screening. None of the Nordic countries fulfilled all the recommendations, but especially recommendations regarding the legal framework were fulfilled. On recommendations related to governance of the screening programme, the Finnish screening programme had lowest adherence, since the catchment areas for arranging screening are smaller than recommended and there are no clearly defined goals for the screening programme unlike in other Nordic countries. With process measures, the focus was on population level test coverage of the screening programme, and the rates of test positivity and colposcopy referrals. The test coverage during 2015–2018 exceeded 70 percent in all included countries, but none of the countries exceeded the desirable level of 85 percent as recommended by the European guidelines on cervical cancer screening. Test positivity was clearly higher among HPV-tested women in all countries using HPV testing. The rate of women referred to colposcopy was generally higher in HPV-based screening both one and two years after the screening test, but in Sweden the rate of diagnostic referrals was lower compared to Pap testing. Outcome measures were divided into short- and long-term indicators by examining the detection rates of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or more severe findings (CIN2+) and the temporal development of cervical cancer incidence and mortality. In the latter analysis on cancer burden, we also considered the deficiencies in cancer registration as some uterine cancers are classified as “uterus, not otherwise specified”, which artificially decreases the burden of cervical and endometrial cancers. The detection rates of CIN2+ were considerably higher in HPV-based testing in Finland and Norway, but on the same level in Sweden, when compared to Pap testing. The reallocation of unspecified uterine cancer – by assuming that they follow the same age- and year-specific distribution as specified uterine cancer – did not significantly increase the incidence of cervical cancer. After reallocation, cervical cancer mortality increased significantly in the Nordic countries with the exception of Finland. This study provided a broad picture of the state of cervical cancer screening programmes in the Nordic countries at a time when most of the countries were changing from cytology- to HPV-based screening. The shortcomings in the adherence to recommendations and test coverage of the programmes below the desirable level suggest that further improvement is needed. The switch to HPV-based screening likely improves the effectiveness of screening but it also increases colposcopy referrals. The implementation of novel methods such as HPV genotyping or methylation are potential ways to reduce these colposcopy referrals when low-risk findings can safely be referred to repeat testing. Monitoring of the screening programmes remains essential to ensure the implementation of new technologies work as intended.Kohdunkaulasyövän seulonnan on osoitettu olevan parhaimmillaan erittäin vaikuttavaa terveydenhuollon toimintaa, jonka avulla syövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta voidaan vähentää jopa 80 prosenttia. Perinteisesti seulontaohjelmissa on käytetty testinä gynekologista irtosolukoetta (ns. papatesti), jonka avulla mahdolliset solumuutokset voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Papatestissä löydetyt solumuutokset tutkitaan kohdunsuun tähystyksessä eli kolposkopiassa, jonka yhteydessä otettu koepala määrittää tarkemman diagnoosin. Viime vuosina on kuitenkin siirrytty lisääntyvässä määrin korkean syöpäriskin papilloomaviruksen (HPV, human papillomavirus) aiheuttaman infektion tunnistavaan HPV-testiin. Sen avulla korkeammassa syöpäriskissä olevat naiset voidaan tunnistaa jo ennen kuin heille kehittyy solumuutoksia, jotka saattavat hoitamattomana johtaa kohdunkaulasyöpään. HPV-testaamisen heikoksi puoleksi arvioidaan usein, että se lisää kolposkopioita ja ylidiagnostiikkaa, koska merkittävä osa löydetyistä esiasteista paranisi itsestään ajan kuluessa. Seulonta on monivaiheinen prosessi, joka kohdistuu pääosin terveeseen väestöön. Seulontaohjelman jatkuva arviointi onkin kriittisen tärkeää, jotta voidaan varmistaa, että ohjelma täyttää sille asetetut tavoitteet kustannustehokkaasti ja että seulonnan hyödyt ylittävät sen haitat. Tämän väitöskirjan tavoitteena oli arvioida pohjoismaisten kohdunkaulasyövän seulontaohjelmien toimintaa kattavasti perustuen terveydenhuollon tutkija Avedis Donabedianin luomaan laadun arvioinnin viitekehykseen. Donabedianin viitekehyksessä laadun arviointi jaetaan rakenteisiin, prosesseihin ja tuloksiin. Rakenteet kuvaavat seulonnan toteuttamiseen vaadittavia asioita, jotka luovat pohjan tehokkaalle seulontaohjelmalle. Prosessit kuvaavat toimenpiteitä ja tehtäviä, joita seulontaohjelman puitteissa tehdään. Tulokset vuorostaan ovat seulontaohjelman toiminnan lopputulos. Tässä tutkimuksessa määriteltiin kullekin laadun arvioinnin osa-alueelle tarkemmat indikaattorit, joiden perusteella seulontaohjelmien toimintaa ja laatua arvioitiin. Erityisenä kiinnostuksen kohteena oli se, millaisia muutoksia asteittainen papatestistä HPV-testiin siirtyminen aiheutti eri Pohjoismaiden seulontaohjelmissa. Väestötasoiset seulontarekisteritiedot olivat saatavissa kaikista Pohjoismaista Tanskaa lukuun ottamatta ja harmonisoitu aineiston analysointi mahdollisti luotettavan vertailun sekä maiden välillä, että maiden sisäisesti eri testimenetelmien välillä. Suomen osalta aineisto kattoi tosin vain seulontaohjelman puitteissa tehdyt testit, kun muissa maissa aineisto sisälsi kaikki otetut testit. Rakennetekijöitä tarkasteltiin sen kautta, miten kattavasti pohjoismaiset seulontaohjelmat noudattavat kansainvälisiä suosituksia seulonnan järjestämisessä. Mikään Pohjoismaista ei täyttänyt kaikkia suosituksia, mutta erityisesti lainsäädäntöön liittyvät suositukset täyttyivät. Hallintoon liittyvissä osa-alueissa suomalainen seulontaohjelma noudatti suosituksia heikoiten, sillä muun muassa järjestämisen väestöpohja on suosituksia pienempi, eikä seulontaohjelmalle ole määritelty selkeitä tavoitteita toisin kuin muissa Pohjoismaissa. Prosessitekijöiden osalta tarkasteltiin seulontaohjelman väestötason testipeittävyyttä sekä positiivisten testitulosten ja kolposkopiaan lähetettyjen osuuksia. Testipeittävyys ylitti vuosien 2015–2018 aikana 70 prosentin tason kaikissa tarkastelluissa maissa, mutta mikään maista ei ylittänyt EU:n suosittelemaa 85 prosentin tasoa. Testipositiivisuus oli HPV-testatuilla papatestattuihin verrattuna selvästi korkeampi kaikissa HPV-testiä käyttäneissä maissa. Kolposkopiaan lähetettyjen naisten osuus oli HPV-testiin perustuvassa seulonnassa pääsääntöisesti korkeampi sekä vuoden että kahden vuoden kuluttua seulontatestistä, mutta Ruotsissa HPV-testillä jatkotutkimuksiin lähetettyjen osuudet jäivät papatestiin verrattuna matalammiksi. Tulostekijät jaettiin lyhyen ja pitkän aikavälin indikaattoreihin tarkastelemalla kohdunkaulan vahva-asteisen levyepiteelimuutoksen tai vakavampien löydösten (CIN2+) osuuksia sekä kohdunkaulasyövän ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden ajallista kehitystä. Syöpätaakan osalta huomioitiin myös syöpärekisteröinnin puutteet, jossa osa kohdun alueen syövistä luokitellaan tarkemmin määrittelemättömiksi, mikä keinotekoisesti vähentää kohdunrungon syövän ja kohdunkaulasyövän taakkaa. CIN2+ -löydösten osuudet olivat HPV-testiin perustuvassa seulonnassa merkittävästi suuremmat Suomessa ja Norjassa, mutta Ruotsissa samalla tasolla papatestiin verrattuna. Tarkemmin määrittelemättömien kohtusyöpien uudellenallokointi - olettamalla, että ne noudattavat tiedettyjen kohtusyöpien ikä- ja vuosikohtaista jakaumaa - ei merkittävästi lisännyt kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta. Uudelleenallokoinnin jälkeen kohdunkaulasyövän kuolleisuus nousi kuitenkin Pohjoismaissa Suomea lukuun ottamatta merkittävästi. Tämä tutkimus tarjosi kattavan kuvan kohdunkaulasyövän seulontaohjelmien tilasta Pohjoismaissa ajankohtana, jolloin suurin osa maista oli vaihtamassa sytologisesta HPV-pohjaiseen seulontaan. Puutteet suositusten noudattamisessa ja tavoiteltua matalampi testipeittävyyden taso viittaavat siihen, että parannukset ovat jatkossakin tarpeen. Siirtyminen HPV-pohjaiseen seulontaan luultavasti parantaa seulonnan vaikuttavuutta, mutta myös lisää kolposkopialähetteitä. Uusien menetelmien, kuten HPV-genotyypityksen tai metylaation implementointi ovat potentiaalisia tapoja vähentää kolposkopialähetteitä, kun matalamman riskin löydöksiä voidaan turvallisesti seurata uusintatestillä. Seulontaohjelmien monitorointi on jatkossakin keskeistä, jotta voidaan varmistaa, että uusien teknologioiden implementointi sujuu suunnitellusti