ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING CLAIM RAWAT INAP PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG BULAN JANUARI – JUNI 2022

RSUP Dr. M. Djamil merupakan RS tipe A sebagai faskes rujukan tingkat lanjut yang menyebabkan RSUP Dr M Djamil memiliki jumlah klaim rawat inap terbanyak perbulannya dibandingkan RS lain di Sumatera Barat. Studi dokumentasi yang dilakukan pada Bulan Januari sampai Juni 2022 di bagian Keuangan RSUP Dr. M. Djamil Padang diperoleh kesimpulan persentase pending berkas klaim cendrung meningkat dalam 6 bulan terakhir. Tujuan penelitian untuk mengeksplorasi faktor yang menyebabkan pending claim JKN rawat inap di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Penelitian ini menggunakan desain kualitatif dengan teknik pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen, serta analisis data melalui tahapan triangulasi sumber dan metode. Pengisian resume medis yang tidak lengkap dikarenakan kesibukan DPJP dan terkadang diisi oleh residen tanpa supervisi dari DPJP, ketidaksesuaian kode diagnosis dan prosedur karena koder dalam proses kodifikasi menggunakan ICD10 Volume 3 tidak merujuk ke volume 1 dan proses kodifikasi yang berdasarkan hafalan. Berkas administrasi klaim tidak lengkap dikarenakan proses pengumpulan dan scanning berkas, pemberkasan yang masih manual, dan ketidaktelitian verifikator serta perbedaan persepsi antara verifikator internal dan verifikator BPJS. Faktor yang menyebabkan pending claim diantaranya resume medis tidak lengkap, ketidaktepatan kodefikasi diagnosis dan prosedur,administrasi berkas klaim yang tidak lengkap, ketidaktelitian verifikator internal serta terdapat perbedaan persepsi antara verifikator internal dan verifikator BPJS Kesehatan. Harapannya manajemen Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terkait dengan berkas klaim yang pending agar tidak terjadi kekeliruan berulang. Kata kunci : Berkas klaim, JKN, BPJS, Pending claim, Rumah Saki