Inserimento degli inibitori del checkpoint nell’algoritmo decisionale del carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato

I nuovi immunoterapici inibitori del checkpoint hanno aperto una nuova era nel trattamento del tumore polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato (NSCLC), inizialmente sostituendo la chemioterapia standard di seconda linea con docetaxel e successivamente sostituendo la chemioterapia a base di platino in prima linea seppur in pazienti selezionati per un’alta espressione di PD-L1. L’algoritmo decisionale si è quindi modificato radicalmente per i pazienti che non hanno mutazioni attivanti. Tuttavia, siamo solo all’inizio di una nuova era da cui ci aspettiamo, in un immediato futuro, un utilizzo dell’immunoterapia nella maggior parte dei pazienti come prima linea di trattamento in sostituzione o in combinazione alla chemioterapia. Proprio queste strategie sono oggi oggetto di recenti studi che hanno dimostrato un beneficio con l’associazione di chemioterapia a immunoterapia nei pazienti con istotipo non squamoso rispetto alla sola chemioterapia oppure un beneficio in pazienti selezionati per alto carico mutazionale (tumor mutational burden - TMB) con una doppia immunoterapia con anti-PD1 e anti-CTLA-4 rispetto alla sola chemioterapia. Restano, tuttavia, aperte numerose questioni che riguardano l’immunoterapia e che vanno considerate nella pratica clinica, quali: la valutazione della risposta, la validazione di fattori predittivi come il TMB potenzialmente complementare all’espressione di PD-L1, una corretta educazione del paziente e del personale sanitario al pronto riconoscimento e a una gestione adeguata delle tossicità. In questo articolo discutiamo l’attuale algoritmo decisionale e le prospettive future del trattamento con immunoterapia nel NSCLC avanzato.The checkpoint inhibitors opened a new era in the treatment of advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) initially by replacing second-line standard chemotherapy with docetaxel and subsequently by replacing platinum-based chemotherapy in the first line, albeit in patients selected for a high expression of PD-L1. The decision algorithm has therefore been radically modified for patients who do not have activating mutations. However, we are only at the beginning of a new era from which we expect in the near future the use of immunotherapy in most patients as a first line treatment in substitution or in combination with chemotherapy. These strategies are now the objective of recent studies that have shown a benefit with the combination of chemotherapy and immunotherapy in patients with non-squamous histotype compared to chemotherapy alone or a benefit in patients selected for high mutational burden (TMB) with anti-PD1 and anti-CTLA- 4 compared to chemotherapy alone. However, there are many questions regarding immunotherapy that should be considered in clinical practice as: response evaluation, validation of predictive factors such as TMB potentially complementary to the expression of PD-L1, proper education of the patients and of the medical staff to prompt recognition and adequate management of toxicities. In this article we discuss the current decisional algorithm and future perspectives of treatment with immunotherapy in advanced NSCLC