Sairaanhoitokorvausten seurannan ja valvonnan kehittäminen Kelassa

Kansaneläkelaitos (Kela) on tarkastanut mm. kuntoutuksen palvelujen tuottajien toiminnan sopimuksenmukaisuutta jo vuosia. Tarkastustoiminnan laajentamista muihin etuuksiin suunnitellaan parhaillaan. Tämän opinnäytetyön toimeksiantaja on Kelan Terveysosasto. Työn tavoitteena oli suunnitella alustava työväline palvelujen tuottajien ulkoiseen tarkastukseen. Tässä työssä tarkastellaa etuuksien ulkoista tarkastamista sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn tarkastuksen kautta. Tarkastus- ja valvontaprosessiin ei ole olemassa tieteellisesti testattua viitekehystä. Opinnäytetyön tietoperustana ja ainestona on käytetty Kelan toimintaa ohjaavaa lainsäädäntöä, Kelan keräämää tilastoaineistoa, sopimuspohjia, sisäisiä ohjeita ja palvelujen tuottajille suunnattuja ohjeita, tarkastus- ja valvontatoimintaan liittyvää ammattikirjallisuutta, terveydenhuollon valvontaan liittyviä artikkeleita ja kirjallisuutta sekä tekijän keräämää hiljaista tietoa ulkoisesta tarkastuksesta ja valvonnasta. Artikkelihaut on tehty CINAHL, MEDIC ja HELKA tietokannoista. Opinnäytetyön tavoite on saavutettu ja tekijä on kehittänyt alustavan työvälineen sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn oikeellisuuden tarkastamiseen. Tätä työvälinettä tulee kuitenkin kehittää pilotoimalla sen käyttöä tarkastusympäristössä. Jatkossa Kelassa tulisi määritellä sen toteuttaman ulkoisen valvonnan perusperiaatteet ja menetelmät sekä eri menetelmien ja valvonta-alueidem rajapinnat. Ulkoisen tarkastuksent tulee kytkeytyä saumattomasti Kelassa tehtävään jatkuvaan valvontaan, ja valvonnan ja tarkastuksen päällekkäisyyttä tulee vältää. Kelassa tehtävän jatkuvan valvonnan avulla voidaan myös tunnistaa niin tarkastuskohteita kuin tarkastusohjelman painottusalueitakin. Tarkastettavien osa-alueiden määrittelyssä tulee ottaa huomioon myös tarkastuksen kustannustehokkuus ja tarkoituksenmukaisuus. Tarkastusohjlemaa luotaessa on syytä harkita, onko tarkoituksenmukaista käyttää niukkoja resursseja sellaisten osa-alueiden tarkastamiseen, joista vastaa jokin muu viranomainen