Risk analysis of the Down syndrome and neural tube defect pregnancies

Between 1995 and 1999 the RIVM processed about 16,000 triple tests to estimate risks for the Down syndrome and neural tube defect pregnancies. This research was carried out on order of the Health Care Inspectorate of the Dutch Ministry of Health, Welfare, and Sport. The survey described here investigated over 16,000 triple test requests from all the provinces in the Netherlands except Groningen, Friesland and Drenthe . Pregnancies were classified as either normal singleton pregnancies or special (e.g. diabetic, twin) pregnancies. Experimental data of the triple test (alpha fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin hormone) for singleton normal pregnancies are given, with special reference to the age distribution of the population under investigation. The median values of the triple test parameters in Downs syndrome or neural tube defect-pregnancies are given, using reported data on the outcome of pregnancies, as well as the detection rate and false positive rate of the triple test. The practical and logistic implications of the triple test are discussed. A maximum was reached in 1996 of about 4000 triple test requests, with a stabilisation of around 3200 in the succeeding years. A decline in the number of requests from the university hospitals was accompanied by a rise in the number of applications from, in particular, peripheral hospitals. Between 1995 and 1999 an apparent rise from 34.1 to 35.1 years was observed in the median age of pregnant women requesting a triple test. This was accompanied by an elevation in the percentage of Down syndrome 'high risk' triple test results from 11.8 to 15.7%. Multiples of the median values for the triple test parameters were, with few exceptions, within the demands (log-normality, amount of bias) of the triple test risk estimation. A report of the outcome of the pregnancy was received for 70% of all the triple tests. Based on these data, the detection rate for Down syndrome was 89% for a 13.7% false positive rate, while the detection rate for neural tube defects was 63% for a 3.3% false positive rate. These specifications are in agreement with or exceed minimum values for detection and false positive rates, as estimated from the age distribution of the pregnant women.Tussen 1995 en 1999 zijn in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ca. 16000 triple testen uitgevoerd voor de bepaling van het risico op een zwangerschap van een kind met Down syndroom of een neuraalbuisdefect (NBD). In het rapport wordt een overzicht van de herkomst van de aanvragen gegeven, en gecategoriseert als monsters afkomstig van enkelvoudige zwangerschappen zonder bijzonderheden en overige zwangerschappen. Het geeft een overzicht van de experimenteel gevonden waarden van enkelvoudige 'niet bijzondere' zwangerschappen. Daarnaast geeft het op basis van teruggerapporteerde gegevens over de uitkomst van zwangerschappen een indicatie van de prestaties van de triple test. Daartoe worden o.a. het percentage opgespoorde Down syndroom en NBD zwangerschappen en het percentage onterecht als 'verhoogd' geclassificeerde triple test uitslagen gepresenteerd. In de verslagperiode werd na een aanvankelijk maximum in het aantal aanvragen (ca.4000) in 1996 een daling gezien tot ca. 3200 in de volgende jaren. Het aantal aanvragen van academische centra nam af ten gunste van het aantal aanvragen van o.a. de perifere ziekenhuizen. Gedurende de verslagperiode is de leeftijd van de zwangeren die een triple test doen hoger geworden. Dit veroorzaakt ook een hoger percentage 'verhoogd risico op Down syndroom zwangerschap' uitslagen. Van ca. 70% van de zwangerschappen waarvoor een triple test is aangevraagd zijn uiteindelijk post partum gegevens ontvangen. Deze zijn noodzakelijk voor het bepalen van het percentage opgespoorde Down syndroom en NBD zwangerschappen. De multiple-of-the-median waarden van de triple test parameters (alfafoetoproteine, ongeconjugeerd oestriol en humaan choriongonadotropine), voldeden, behoudens enkele uitzonderingen, aan de eisen van log-normaliteit en bias die de triple test risicoschatting verlangt. In de periode 1995-1999 werd 89% van de Down syndroom zwangerschappen opgespoord bij een percentage onterecht verhoogde uitslagen van 13.7 %. Van de NBD zwangerschappen werd 63% opgespoord bij een percentage onterecht verhoogde uitslagen van 3.3%. De triple test zoals uitgevoerd bij het RIVM presteert daarmee in termen van het percentage opgespoorde Down syndroom zwangerschappen en percentage onterecht verhoogde uitslagen vergelijkbaar met of beter dan modelmatig bepaalde grenswaarden op basis van de leeftijdsverdeling van de zwangeren. Dit rapport geeft ook een beschrijving van de praktische en logistieke aspecten van het uitvoeren van de triple test, waarbij de nadruk ligt op de complexe relaties tussen de verschillende actoren in de aanvraagcyclus en de daardoor veroorzaakte knelpunten