Escalas, construções territoriais e relacionais, implícitas nos debates e no desenho efetivo das políticas públicas pós-guerra e atuais, no centro e na periferia: o caso das políticas de saúde

El objetivo del trabajo es indagar acerca de los cambios ocurridos en las políticas públicas de salud desde la posguerra y a partir de los años 70s en lo que se refiere a la escala central de las mismas y a los enfoques sociales y territoriales en pugna, en los diagnósticos y en las propuestas de construcción social implícitas en ellas. Para el abordaje teórico se discuten diversos puntos de vista y definen con un enfoque propio los conceptos de territorio, espacio, espacio construido, escala, escala global, nacional y local. Luego se realiza un análisis de los cambios socio-económicos y productivos en los dos períodos mencionados siempre diferenciando lo ocurrido en el centro y en la periferia. A partir del marco teórico y del contexto expuesto, se trabaja en el objetivo planteado para la investigación, entender qué escala y qué enfoque acerca de relaciones sociales y territorio dominaron los debates sobre el rol del Estado y el diseño de políticas en las teorías dominantes hasta los años 70s en la economía: la teoría neoclásica, el keynesianismo, el estructuralismo latinoamericano, la teoría de la dependencia y en la geografía, el positivismo, la geografía crítica, y el sistema mundo de Wallerstein. Se muestra además como las teorías económicas influyeron en las políticas públicas, tanto en su organización macro como micro, en este sentido se presta especial atención a la conformación de los diversos sistemas de salud nacionales y para dar ejemplos, se toman los casos de RU, EEUU, Argentina y Chile. Se realiza la misma operación para los nuevos enfoques económicos y geográficos a partir de la crisis de los 70 en los que observa un cambio de escala y en las formas de construcción social promovidas por las políticas. Se trata del neoinstitucionalismo, el regulacionismo, el evolucionismo. Fuera de la economía, alejándonos del supuesto del individuo racional se menciona a Renato Ortiz y Scott Lash. Posteriormente se observa la transformación del Estado en la etapa de las reformas en algunos puntos específicos: la descentralización y la constitución de cuasi mercados como forma de cambiar la escala y promover la competencia, las nuevas formas de trabajo propuestas en el estado a partir de la mayor participación social en la escala local, con toda la heterogeneidad existente. También se analiza la influencia que el evolucionismo y el enfoque del sistema local ha tenido en el diseño de políticas en las que hay procesos de aprendizaje. Por último se indaga específicamente en las reformas en el sistema de salud, en general y en los países seleccionados, primero adecuando el debate general al que se desarrolla en este sector (en los países de América latina siempre en medio de una pugna entre el sanitarismo de base estructuralista y el neoinstitucionalismo), luego prestando especial atención, a los procesos ya mencionados de descentralización y cuasi mercado y los más específicos de estímulo a la atención primaria, las redes y la salud comunitaria, la atención centrada en el paciente, la contrucción de equipos no jerárquicos, todos modelos donde está en juego el cambio de escala y de la perspectiva de construcción social y de territorio.O objetivo do trabalho é indagar sobre as mudanças ocorridas nas políticas públicas de saúde desde o pós-guerra e a partir dos anos 1970, no que se refere à escala central das políticas, aos enfoques sociais e territoriais, aos diagnósticos e às propostas de construçã o social nelas implícitas. Do ponto de vista da abordagem teórica, discutem-se diversos pontos de vista e define-se um enfoque próprio dos conceitos de território, espaço, espaço construído, escala, escala global, nacional e local. Em seguida, realiza-se uma análise das mudanças socioeconômicas e produtivas nos períodos mencionados, sempre diferenciado o que ocorreu no centro e na periferia. A partir do marco teórico e do contexto apresentado, trabalha-se no objetivo proposto pela investigaçã o, qual seja, entender qual escala e qual enfoque acerca das relações sociais e do território dominaram os debates sobre o papel do Estado e o desenho das políticas nas teorias dominantes nos anos 1970, na economia: a teoria neoclássica, o keynesianismo, o estruturalismo latino-americano, a teoria da dependência; e na geografia: o positivismo, a geografia crítica e o sistema mundo de Wallerstein. O artigo mostra ainda como as teorias econômicas influenciaram as políticas públicas, tanto em sua estruturaçã o macro, como micro. Nesse sentido, se presta especial atençã o à conformaçã o dos diversos sistemas de saúde nacionais, tomando-se os casos da República do Uruguay, dos Estados Unidos da América, da Argentina e do Chile. Realiza-se a mesma operaçã o para os novos enfoques econômicos e geográficos a partir da crise dos anos 1970, nos quais se observa uma mudança de escala e nas formas de construçã o social promovidas pelas políticas. Trata-se do neoinstitucionalismo, do regulacionismo e do evolucionismo. Fora da economia, distanciando-nos do suporto indivíduo racional, dialoga-se com Renato Ortiz e Scott Lash. Posteriormente, observa-se a transformaçã o do Estado na etapa das reformas em alguns pontos específicos: a descentralizaçã o e a constituiçã o de quase mercados como forma de mudar a escala e promover competiçã o, as novas formas de trabalho propostas no Estado a partir da ampliaçã o da participaçã o social na escala local, com toda a heterogeneidade existente. Também se analisa a influência que o evolucionismo e o enfoque do sistema local tiveram no desenho de políticas nas quais há processos de aprendizagem. Por último, indaga-se, especificamente, sobre as reformas no sistema de saúde, em geral e nos países selecionados. Primeiro, adequando o debate geral que se desenvolve neste setor (nos países da América Latina sempre por meio de uma luta entre o sanitarismo de base estruturalista e o neoinstitucionalismo), em seguida, prestando especial atençã o aos processos já mencionados de descentralizaçã o, de quase mercado e os mais específicos de estímulo à atençã o primária, redes e saúde comunitária, a atençã o centrada no paciente, a construçã o de equipes nã o hierárquicas, todos modelos onde está em jogo a mudança de escala e de perspectiva de construçã o social e de território.The objective of this paper is to investigate the changes that have occurred in public health policies since the postwar period and since the 70s in terms of the central scale of health policies and the social and territorial approaches in conflict, in the diagnoses and in the social construction proposals implicit in them. For the theoretical approach different points of view are discussed and define with a proper approach the concepts of territory, space, built space, scale, global, national and local scale. Then an analysis of the socio-economic and productive changes in the two mentioned periods is made, always differentiating what happened in the center and in the periphery. From the theoretical framework and the exposed context, we work on the objective set for the research, understand what scale and what approach to social relations and territory dominated the debates about the role of the State and the design of policies in the dominant theories up to the 70s in the economy: neoclassical theory, Keynesianism, Latin American structuralism, dependency theory and geography, positivism, critical geography, and Wallerstein's world system. Escalas, territorio y contrucciones relacionales implícitas Ci & Tróp. Recife, v. 43, n. ed. especial, p.49-81, 2019 51 It also shows how economic theories influenced public policies, both in their macro and micro organization, in this sense special attention is given to the conformation of the various national health systems and to give examples, the cases of Uruguay, United States, Argentina and Chile. The same operation is carried out for the new economic and geographical approaches since the crisis of the 70s in which it observes a change of scale and in the forms of social construction promoted by the policies. It's about neo-institutionalism, regulationism, evolutionism. Outside of the economy, Renato Ortiz and Scott Lash are mentioned away from the assumption of the rational individual. Subsequently, the transformation of the State in the stage of the reforms is observed in some specific points: the decentralization and the establishment of almost-markets as a way to change the scale and promote competition, the new forms of work proposed in the state from the greater social participation at the local scale, with all the existing heterogeneity. After that, we investigate the influence of the evolutionism and the approach of the local system has had on the design of policies in which there are learning processes is also analyzed. Finally, it is specifically investigated in the reforms in the health system, in general and in the selected countries, first adapting the general debate to the one that develops in this sector (in the Latin American countries always in the middle of a struggle between sanitarianism structuralist basis and neo-institutionalism), then paying special attention to the aforementioned processes of decentralization and quasi-market and the more specific ones to stimulate primary care, networks and community health, patient-centered care, construction of non-hierarchical teams, all models where the change of scale and the perspective of social construction and territory are at stake.Fil: Narodowski, Patricio. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación; Argentina.Fil: Medina, Arnaldo. Universidad Nacional Arturo Jauretche