Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotto

Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointiin kehitettiin toimintamalli ja työkalu pääasiassa vuoden 2006 aikana HaiPro-projektin ensimmäisessä vaiheessa. Tässä projektin toisessa vaiheessa tavoitteena oli kehitetyn raportointijärjestelmän tehokkaan ja nopean käyttöönoton varmistaminen suomalaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa. Keskeiset tehtävät tavoitteen toteuttamiseksi olivat raportointimenettelyn käyttöönottavien organisaatioiden tukeminen, raportointityökalun kehittäminen valmiiksi sovellukseksi, raportoinnin toimintaedellytysten varmistaminen, vaaratapahtumien luokitusten edelleen kehittäminen ja uudesta menettelystä tiedottaminen. Potilasturvallisuuden kehittäminen edellyttää systemaattista menettelyä toimintatapojen ja -ympäristön epäkohtien tunnistamiseksi ja inhimillisten virheiden ennaltaehkäisemiseksi. Kehitetyn menettelyn laaja ja tehokas käyttöönotto loi edellytykset raportoinnin vuorovaikutteiseen yhdessä kehittämiseen ja vertaistukeen. Samalla vältettiin päällekkäisten ja epäyhtenäisten järjestelmien kehitystyöhön kuluvaa aikaa. Projektin aikana vaaratapahtumien raportointi käynnistyi yhteensä noin 40 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa. Näiden joukossa on organisaatioita lähes kaikista Suomen sairaanhoitopiireistä. Raportointimenettely on projektin aikana ollut käytössä sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Projektin päätösvaiheessa mukaan tuli myös hammashoidon yksiköitä. Raportointimenettely ja työkalu on koettu helpoksi oppia ja käyttää. Vaaratapahtumista keskustelu ja avoimuus on lisääntynyt. Projektin aikana tiedon keruu vaaratapahtumista saatiin käyntiin ja konkreettisia parannustoimia on tehty, erityisesti lääkitystapahtumiin liittyen. Haasteeksi jäi kootun tiedon hyödyntämiseen liittyvien organisaation toimintatapojen edistäminen ja kehittäminen. Myös tapahtumien luokittelua tulee kehittää ja täsmentää tarvittaessa eri luokkien käyttöä ja soveltamista organisaatiokohtaisesti. Tässä raportissa kuvataan raportointijärjestelmän käyttöönotossa toteutetut menettelyt ja ehdotetaan toimenpiteitä järjestelmän toimintaedellytysten ja ylläpidon varmistamiseksi