Uso de Antibióticos en COVID-19: ¿Principio de Parsimonia o Mala Praxis?

Estimado editor: A propósito de la grave situación actual en México por la pandemia ocasionada por el virus del SARS-CoV-2, la cual registra cifras oficiales de 149,084 defunciones al 24 de enero de 20211, hemos sido testigos de cómo han surgido prácticas que distan de la medicina basada en evidencia y que pueden llegar a transgredir el principio de “Primum non nocere” para con los pacientes, tal es el caso del abuso de los antibióticos en el tratamiento de la neumonía atípica causada por el SARS-CoV-2. Si bien a inicios de 2020 las principales organizaciones de salud recomendaban su uso en el tratamiento inicial de esta entidad2, actualmente se tiene cada vez más evidencia de que los antibióticos -lejos de ayudar- podrían empeorar los resultados cuando se prescriben de forma indiscriminada o como terapia dirigida contra el SARS-CoV-2. En México, hasta el 100% de los pacientes hospitalizados en centros de tercer nivel han llegado a recibir antibioticoterapia sin coinfección bacteriana documentada3, lo que refleja un profundo desconocimiento de la enfermedad y de la interacción de la neumonía por SARS-CoV-2 con las neumonías bacterianas. La prevalencia de coinfección bacteriana pulmonar se estima en 5.9% en la totalidad de los pacientes hospitalizados. Por otro lado, el debut de un cuadro por COVID-19 con una infección bacteriana pulmonar simultánea es de 4.9% y la probabilidad de desarrollar una neumonía bacteriana en el curso de la enfermedad es de 16%4, con una media entre el ingreso y la aparición de esta de 10.6 días5. Incluso, en pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la prevalencia de neumonía bacteriana sobreagregada es de 8% al momento de la admisión6. Sumado a esto, hay que destacar que la administración temprana de antibióticos no previene ni disminuye las infecciones intrahospitalarias y, por el contrario, si aumenta la aparición de otras infecciones como candidiasis7 o infeccion por Clostridoides difficile8. Desde el inicio de la pandemia se abogó en demasía por el uso de macrólidos, especialmente de azitromicina, por sus propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibróticas perfectamente demostradas en entidades crónicas como fibrosis quistica, panbronquiolitis difusa o asma9, justificando así su uso en diversos estudios clínicos en pacientes con COVID-19. A nivel intrahospitalario, el estudio RECOVERY demostró que la azitromicina no disminuye la mortalidad a 28 días, los días de estancia ni la progresión hacia el uso de ventilación mecánica, por lo que su uso queda restringido al tratamiento de neumonías bacterianas asociadas10. Por otro lado -y a nivel extrahospitalario- actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico controlado llamado ATOMIC2 el cual evalúa el uso de azitromicina en pacientes ambulatorios con COVID-19, por lo que habrá que esperar su finalización para obtener conclusiones11. A pesar de toda la evidencia disponible en la literatura mundial que desaconseja el uso de antibióticos como terapia dirigida contra el SARS-CoV-2 o de manera “profiláctica”, México pareciera ignorar de manera constante dicha información sin que se acaten las recomendaciones internacionales, y este error casi sistemático va desde las máximas autoridades sanitarias del país hasta los médicos en primera línea, tanto intrahospitalaria como extrahospitalariamente, teniendo a veces que intervenir diversas asociaciones médicas desalentando el uso indiscriminado de antimicrobianos que se promueve desde organizaciones gubernamentales12. Las consecuencias de esta mala práctica se verán reflejadas en poco tiempo. Antes de la actual pandemia, la multi-resistencia a antimicrobianos era un problema de salud pública mundial muy serio que mata alrededor de 700,000 personas anualmente y se estima que para el año 2050 dicha cifra incrementará hasta 10 millones de muertes al año13, por lo que es probable que la actual crisis sanitaria acelere este desenlace. Por todo lo anterior, se hace un llamado a la comunidad médica en general a darle valor a la medicina basada en la evidencia, no en la ocurrencia ni en la experiencia. Los antibióticos no son fármacos inocuos, y puede que -en mayor o menor medida- estén contribuyendo a la alta mortalidad que existe en México en pacientes infectados por SARS-CoV-2. Ocurre la misma situación con otros fármacos como la ivermectina, cuya evidencia terapéutica -hasta el momento- es limitada y no permite que sea considerada como una opción de tratamiento real; sin embargo, sabemos que la medicina es una ciencia cambiante por lo que nos debemos mantener actualizados para poder ofrecer más beneficios que perjuicios al enfermo