Avances y nuevas aplicaciones de marcadores fecales no invasivos de patología colorrectal

En los últimos años, se está produciendo un aumento de la demanda de endoscopias digestivas, en relación con la implementación de programas de cribado poblacional de cáncer colorrectal (CCR) así como con la demora acumulada durante la pandemia por COVID-19. Al mismo tiempo, cada vez se realizan técnicas más largas y complejas, solventando con éxito patologías que hasta hace pocos años precisaban de intervenciones quirúrgicas más agresivas. Todo ello está aumentando notablemente la sobrecarga en las unidades de endoscopias digestivas. Actualmente, un gran porcentaje de las colonoscopias realizadas por cualquier indicación son normales o detectan hallazgos con poca relevancia. En este contexto, disponer de herramientas no invasivas que permitan seleccionar en qué pacientes puede evitarse realizar una colonoscopia, así como aquellos en los que el riesgo de patología es mayor y debe priorizarse, cobran cada vez más importancia y urgencia. La sangre oculta en heces (SOH) es un marcador ampliamente validado para diagnóstico no invasivo de CCR y lesiones precursoras (pólipos avanzados de colon), indicada especialmente en el cribado poblacional de CCR y en la evaluación inicial de pacientes con síntomas gastrointestinales. La calprotectina fecal (CF) es un marcador de inflamación intestinal, con utilidad demostrada para diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La combinación de estos y otros marcadores fecales así como su uso en otras indicaciones está menos estudiado. Objetivos 1.Estudiar el rendimiento diagnóstico y realizar un análisis económico de la combinación de SOH y CF en pacientes sintomáticos. 2. Estudiar el rendimiento diagnóstico de SOH, CF y un test rápido que detecta de forma cualitativa cuatro marcadores fecales (SOH, CF, lactoferrina y transferrina) en población de cribado de CCR. 3. Estudiar el rendimiento diagnóstico del mencionado test rápido en pacientes con EII conocida. 4. Realizar una revisión acerca del impacto de la pandemia por COVID-19 en el diagnóstico de pacientes con CCR, y cómo el uso de estrategias basadas en marcadores fecales podría mitigar sus consecuencias negativas. Metodología Esta tesis doctoral se ha presentado como un compendio de publicaciones, incluyendo tres artículos originales y un artículo de revisión. Los artículos originales responden a los tres primeros objetivos de la tesis, y tienen un diseño similar. Se trata de estudios de rendimiento diagnóstico realizados en tres cohortes prospectivas de pacientes en los que se había programado una colonoscopia en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza por cada una de las tres indicaciones mencionadas en el apartado Objetivos: estudio de síntomas gastrointestinales, colonoscopia realizada dentro del programa de cribado de CCR y colonoscopia para evaluación de actividad en pacientes con EII conocida. Los pacientes incluidos debían recoger una muestra fecal antes de comenzar con la preparación de la colonoscopia y en estas muestras se realizaron los marcadores fecales mencionados en el apartado Objetivos. Se calcularon valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y áreas bajo la curva (ABC) para cada marcador y sus combinaciones. En la cohorte de pacientes sintomáticos, se realizó además un análisis económico. En el cuarto artículo, se realizó una revisión narrativa acerca de acerca de cómo la pandemia por COVID-19 ha afectado a los procesos diagnósticos y terapéuticos de los pacientes con CCR y se proponen estrategias para minimizar sus potenciales consecuencias negativas. Resultados y discusión En la cohorte de pacientes sintomáticos se incluyeron 404 pacientes en el análisis definitivo. En un 78.4% de las colonoscopias no se detectó patología relevante. La combinación de SOH y CF mostró un rendimiento diagnóstico superior al de SOH aislada, con un valor predictivo negativo (VPN) de 94.1% para cualquier patología relevante si ambos marcadores fueron negativos y un ABC de 0.815 (0.741 para SOH, 0.735 para CF). Combinar ambos marcadores fue también la estrategia más coste-efectiva. En la cohorte de cribado, se incluyeron 336 pacientes. Se detectó CCR o adenoma avanzado en un 38.4% de las colonoscopias. En esta población, la SOH fue el marcador con mejor rendimiento diagnóstico (ABC 0.725 para neoplasia avanzada, 0.850 para CCR). Ninguna combinación con los otros marcadores estudiados mostró un rendimiento diagnóstico capaz de mejorar a la SOH aislada. En la cohorte de pacientes con EII, se incluyeron 106 pacientes. En un 39% de las exploraciones se detectó actividad endoscópica. La CF fue el test más sensible (97.6%), mientras que los otros 3 marcadores del test rápido presentaron valores de especificidad más altos (> 87.5%). Un resultado positivo o negativo en los 4 marcadores del test rápido demostró una alta seguridad para confirmar o descartar presencia de actividad endoscópica. El ABC del test rápido fue de 0.845, superior a cualquiera de los marcadores que lo componen. Finalmente, se ha realizado una revisión acerca de cómo la pandemia por COVID-19 ha afectado los procesos diagnósticos y terapéuticos de pacientes con CCR. La paralización de los programas de cribado de CCR junto con la drástica disminución de la actividad endoscópica han contribuido a incrementar todavía más la sobrecarga de las unidades de endoscopias existente antes de la pandemia. En la mayoría de los sistemas sanitarios mundiales se ha reportado un descenso en la incidencia de CCR de hasta el 20-40% tras la pandemia, que refleja casos sin diagnosticar. Si no se logra compensar este retraso en el diagnóstico, el pronóstico de esta enfermedad puede verse afectado. La magnitud a largo plazo del impacto de la pandemia en la presentación y mortalidad por CCR está por determinar, y dependerá de cómo cada sistema sanitario es capaz de reiniciar la actividad endoscópica. Probablemente, estrategias como las estudiadas en las tres cohortes de los estudios que componen esta tesis serán necesarias para poder priorizar adecuadamente a pacientes en lista de espera de colonoscopia y minimizar estos atrasos en el diagnóstico.