DİRENÇLİ BAŞ AĞRISINDA AYIRICI TANIDA SİNÜS VEN TROMBOZU

DİRENÇLİ BAŞ AĞRISINDA AYIRICI TANIDA SİNÜS VEN TROMBOZUŞule Oktay, Abdil Coşkun, Ali Halıcı, Harun Yıldırım, Murtaza KayaKütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, KütahyaÖZETSerebral sinüs ven trombozu (SVT) seyrek görülen; sıklıkla baş ağrısı semptomuyla gelen, sekonderjeneralize/fokal nöbet, tek taraflı/çift taraflı parestezi ve papil ödemle prezente olan ciddi bir durumdur. Biz depostpartum dönemde acil servise dirençli şiddetli baş ağrısı şikayeti ile başvuran sinüs ven trombozu öyküsüsunuyoruz. 32 yaş kadın hasta bilinen 6 gün önce C/S(sezaryen) ü olan kadın hasta yaklaşık 6 gün önce başlayansağ frontal bölgede zonklayıcı ve oturmakla artan yatmakla azalan daha önceki baş ağrılarına benzemeyenanaljezik alımı ile rahatlamayan baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Nörolojik muayene tek anlamlı özellikbilateral papiller ödemdi. Hastanın beyin BT ve difüzyon MRI’da akut patoloji görülmedi, beyin MR venografidesağ transfers sinüste tromboz ile uyumlu görünüm izlendi. Nöroloji’ye konsülte edildi. Hasta postpartum 4000anti-Xa/0,4 mL Enoksaparin sodyum kullandığı için ek tedavi verilmedi. Nöroloji servisine yatışı verildi. Acil servisebaşvuru sebeplerinden %2-4’ü travmatik olmayan baş ağrılarıdır[1-2]. Baş ağrısı şikayeti ile gelen hastada dikkatliayrıntılı bir anamnez alınmalı; fizik muayenesi özellikle nörolojik muayenesi yapılmalı, risk faktörlerideğerlendrilmeli ve sinüs ven trombozu ayırıcı tanısı akla gelmelidir. Sinüs ven trombozu ön tanılarımızarasındaysa hastaya mutlaka fundus muayenesi yapılmalıdır. Zamanında tanı ve tedavi erken nörolojik bozulmayıönlemek için önemlidir.GİRİŞSerebral sinüs ven trombozu (SVT) diğer inme tiplerinin çoğundan daha az görülen teşhis edilmesi zorserebrovasküler bir olaydır. MRI’ın yaygın kullanımı ve artan klinik farkındalık sayesinde artık daha rahat tanıalmaktadır.[3] Eldeki sayısal veriler, SVT'nin yaygın olmadığını düşündürmektedir [4 ]. Yıllık insidans 1.16-2.02/100.000 [5 ] arasında değişir ve kadınlarda erkeklerden daha yaygındır, kadın-erkek oranı 3:1 [ 6 ]'dir. Kadıncinsiyette daha sık görülmesinin sebebi gebelik ve lohusalık ve oral kontraseptiflerle ilişkili artmış SVT riski olabilir[7 ]. Erişkinlerde SVT için birçok sebep bulunurken bunlardan en sık olanlar şunlardır: genetik veya edinilmişprotrombotik durumlar, obezite, oral kontraseptifler, hamilelik ve postpartum dönem, kötücül hastalık,enfeksiyon, kafa travması vs. [8]Semptomlar ve bulgular değişkenlik göstermektedir. En sık görülenleri baş ağrısı (hastaların %90'ına kadar),nöbetler (%30), intrakraniyal hipertansiyona bağlı papilödem (%28), fokal nörolojik defisitler ve bilinçdeğişikliğidir. Papilödem görme kaybına ve diplopiye (Cr6 ya bası oluştuğunda olur) neden olabilir. Dizartri veafazi gibi diğer nörolojik semptomlar nadirdir [9]. Biz de baş ağrısı ile gelen postpartum kadın hastada sinüs ventrombozu tanı ve tedavi sürecinde edindiğimiz tecrübeyi sizlerle paylaşmak istedik.OLGU SUNUMU32 yaş kadın hasta bilinen 6 gün önce C/S(sezaryen) öyksü olan kadın hasta yaklaşık 6 gün önce başlayan sağfrontal bölgede zonklayıcı ve oturmakla artan yatmakla azalan daha önceki baş ağrılarına benzemeyen analjezikalımı ile rahatlamayan baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu.. Acil serviste yapılan muayenesinde geneldurum iyi, bilinci açık, oryante, koopere, Glaskow koma skorlamasına göre (GKS) 15 puandaydı. Vital bulgularıtansiyon arteriyel 120/70 mm/hg, sat %97 nabız 90/dk’ydı. Ense sertliği yoktu. Motor sistem muayenesinde tümextremitelerde kas gücü 5/5 tonus olağandı. Herhangi bir duyu kusuru bulunmamaktaydı. Kan tetkikleri veekokardiyogramı normaldi. Bilinen bir hastalık yoktu. Diğer tetkiklerinde patolojik bulgu bulunmamaktaydı.Nörolojik muayene tek anlamlı özellik bilateral papiller ödemdi. Hastanın beyin BT ve difüzyon MRI’da akutpatoloji görülmedi, beyin MR venografide sağ transvers sinüste tromboz ile uyumlu görünüm izlendi. Nöroloji’yekonsülte edildi. Hasta postpartum 4000 anti-Xa/0,4 mL Enoksaparin sodyum kullandığı için ek tedavi verilmedi.Nöroloji servisine yatışı verildi.TARTIŞMASerebral venöz trombozu (SVT) nadir görülen ciddi bir hastalıktır. Semptomlar arasında baş ağrısı, papilödem,görme kaybı, fokal veya jeneralize nöbetler, fokal nörolojik defisit, konfüzyon, bilinç değişikliği ve koma yeralabilir. Sinüs trombozunun oldukça değişken bir klinik seyri vardır [10]. Başlangıç akut, subakut veya kronikolabilir. SVT en sık olarak bizim vakamızda da olduğu gibi ani başlangıçlı şiddetli bir baş ağrısıyla ortaya çıkar. Başağrısının yanı sıra izole kafa içi hipertansiyon sendromu (yani, papilödem veya görsel problemlerle ilişkili başağrısı), SVT vakalarının önemli bir oranını oluşturur [11]. Birçok vaka kalıtsal ve edinilmiş trombofililer, gebelik,lohusalık, enfeksiyon ve malignite ile ilişkilendirilmiştir. SVT'si olan 624 yetişkinden oluşan ISCVT prospektifUluslararası çalışmada, kadınlar %75'i oluşturuyordu [ 6 ]. Ayrıca, kadınların yüzde 65'inde cinsiyete özgü bir riskfaktörü (örn. oral kontraseptifler, gebelik, lohusalık ve hormon replasman tedavisi) saptanmıştır. UluslararasıSerebral Ven ve Dural Sinüs Trombozu (ISCVT) çalışmasına göre, en sık etkilenen bölge transvers sinüs olup, bunusuperior sagital sinüs ve düz sinüs takip etmektedir [8]. Bizim de olgumuz 32 yaş kadındı ve postpartumsüreçteydi, trombüs sağ trasfer sinüsteydi.Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu'nun yönergelerine göre, serebral venöz ve dural sinüs trombozunun ilkbasamak tedavisi antitrombolizdir. SVT akut dönem tedavisinde, kontrendikasyonu olmayan semptomatik SVT'siolan yetişkinler için subkutan DMAH veya intravenöz heparin ile antikoagülasyon önerilir. Etkinliğe dair kesinkanıtlar bulunmamakla birlikte, hızlı etki başlangıcına ve geri dönüşlülüğe ilişkin mevcut verilere dayalı olarak,Heparin veya DMAH ile antikoagülasyonun akut SVT için uygun tedavi olduğu konusunda genel bir fikir birliğivardır [13].Akut fazdan sonra antikoagülasyona devam etmenin amacı, hastaların %2 ila %7'sini etkileyen SVT nüksetmesinive SVT'li hastaların % 5'e kadarında ortaya çıkan ekstraserebral venöz trombozu önlemektir. [8] SVT'li çoğuyetişkin için, akut fazdan sonra varfarin veya doğrudan oral antikoagülan öneriliyor. SVT'nin tedavisinde, en az 3-12 aya kadar antikoagülasyon öneriliyor.SVT ölüm veya sekel ile sonuçlanabilir, ancak genellikle iyi prognoza sahiptir. Hastaların yaklaşık %5'i hastalığınakut fazında ölür [ 15 ]. Yapılan çalışmalara göre kadınlardaki SVT’nin altta yatan sebeplerinin geçici olabilmesisebebiyle prognoz erkeklere göre daha iyidir. Bizim vakamız da cinsiyete özgü risk faktörüne sahip olduğundanprognozu diğer SVT’lere göre daha iyi seyredeceği düşünülmüştür. Hastamızın nöroloji servisinde semptomlarıngerilediği görülmüş ve tabucu edilmiş, sonrasında kontrole gelmeme sebebiyle takibi hakkında bilgialınamamıştır.SONUÇBaş ağrısı şikayeti ile gelen hastada ayrıntılı anamnez alınmalı , risk faktörleri değerlendirilmeli ve sinüs ventrombozu ayırıcı tanısı akla gelmelidir. Zamanında tanı ve tedavi nörolojik bozulmayı önlemek için önemlidir.Anahtar KelimelerSinüs ven trombozu, postpartum, baş ağrısı