Theories and theoretical models of adherence – what do they have in common, and where are the theories and models going?

Huono hoitoon sitoutuminen on ollut terveydenhoidossa haaste antiikin ajoista nykypäivään asti. Ilmiön ymmärtämiseksi on sovellettu erilaisia teorioita ja teoreettisia malleja. Toistaiseksi mikään niistä ei ole osoittautunut kaikenkattavaksi, eivätkä tehdyt interventiot ole olleet tehokkaita, joten työ hoitoon sitoutumisen teoretisoinnin kanssa on yhä kesken. Tämän tutkielman tavoitteena on luoda katsaus tähänastiseen hoitoon sitoutumisen teoriataustaan ja löytää teorioita ja teoreettisia malleja yhdistävät tekijät, ja tutkia, onko niissä havaittavissa jokin kehityssuunta. Aineistona oli 20 teoriaa ja teoreettista mallia. Ne valittiin lähdeteoksista ja tutkimuksista, joissa oli mukana hoitoon sitoutumisen näkökulma. Rajaus tehtiin pitkäaikaissairaisiin avohuollon aikuispotilaisiin poissulkien erityistilanteet, kuten raskaana olevat. Valinnassa keskityttiin teorioiden relevanttiuteen, mutta huomioitiin myös teorianäkökulmien monipuolisuus ja ajallinen kattavuus. Teoriat ja teoreettiset mallit hahmoteltiin aikajärjestykseen ja analysoitiin kvalitatiivisesti sisällönanalyysin keinoin luokitellen niiden ainesta kuvaavat ilmaisut omiin luokkiinsa. Luokkien esiintyvyys ja esiintyvyyden ajallinen muutos analysoitiin. Yhdistäviksi tekijöiksi havaittiin viisi luokkaa: Yksilöön liittyvät tekijät, sosiaalis-kulttuuriset tekijät, motivaatio, behavioraalinen ajattelu sekä kognitiivisten prosessien huomioiminen. Nykypäivää kohti merkitykseltään väheneviä olivat teorian kognitiivisuuskeskeisyys sekä käsitys terveysuhan luonteesta. Runsastuvia olivat yksilön toimijuutta kuvaavat ilmaisut kuten minäpystyvyys ja voimaantuminen, konkreettisemmat ilmaisut yksilön kyvyistä, taidoista ja mahdollisuudesta käyttäytymiseen, ilmaisut jotka kuvasivat käyttäytymistä ympäristön tai kontekstin funktiona sekä ajatus terveyskäyttäytymisen intervention monitasoisuudesta tai räätälöinnistä muutosprosessin vaiheen mukaan. Aineiston yhdistävät tekijät kuvaavat sen painottumista psykologisiin käyttäytymisteorioihin. Muuttuneissa tekijöissä heijastuu muutos ajattelussa potilaan toimijuudesta hoitosuhteessa. Mukaan on tullut myös terveyskäyttäytymisen muutoksen vaiheittaisuuden merkitys. Tämä lisää tarvetta kasvattaa terveydenhuollon ammattilaisten osaamista potilaan kohtaamisessa, jotta potilasta osataan kohdella potilaslähtöisesti. Lisäksi siirtymä kohti monitasoisuutta ja järjestelmälähtöisyyttä on tärkeä signaali tulevaisuuden interventiokehitystä varten. Toisaalta aineistossa näkyy muutos abstraktimmista ja yleisemmistä teorioista konkreettisempaan ja soveltavampaan lähestymistapaan. Todennäköisesti tulevaisuudessa tulisikin pyrkiä kohti tiedolla perusteltuja ja validoituja malleja ja ohjenuoria käytännön työhön kaikenkattavan teorian kehittämisen sijaan.Nonadherence has been a challenge in health care since ancient times, and it is still a major source of poor therapeutic outcomes today. Various theories and theoretical models have been applied to explain adherence. So far no single theory or theoretical model has proved comprehensive, and the effects of various interventions applied have been limited. Theorizing of adherence is still incomplete. The aim of this study was to review the theoretical background of adherence so far, and to find the commonalities in theories and theoretical models, but also to discover possible trends in them. Study material comprised 20 theories and theoretical models. Material was found in reference books and documents with an aspect of adherence. Inclusion criteria involved adult outpatients with chronic diseases, excluding any special groups such as pregnant women. Emphasis was on the relevance of the theory, but comprehensive time span as well as various theory views were also considered. A chronological order was created. A qualitative content analysis was conducted, where phrases describing essential theory contents were categorised into distinctive classes. The incidence of classes and the possible trends of the incidence were analysed. Five classes emerged as commonalities in majority of the theories: Patient factors; sociocultural factors; motivation; phrases that referred to a behavioral view; and cognitive processes. Factors that diminished towards this day were the pivotality of cognitive processes in theory, and the subjective view of the health threat. Several factors were found to increase towards present-day theories and models: phrases that described the individual’s agency, such as self-efficacy or empowerment, concrete expressions of the individual’s abilities, skills and actual opportunity to the desired behavior, phrases that consisted of behavior being a function of its context or environment, and phrases where multifaceted intervention or tailoring the intervention according to the change process phase were considered. The commonalities found in the material reflect its emphasis on psychological behavior theories. The changes reflect the shift in how the patient’s agency is viewed in a patient care relationship. Newer theories also amplify the importance of viewing health behavior change as a series of phases. To achieve patient-centered care, these aspects create an increasing demand to health care professionals’ proficiency in how they encounter their patients. Moreover, there is an important signal for future intervention development in the form of a shift into multifaceted interventions and a system approach. Furthermore, a trend exists from using more general and abstract theories to a more concrete and applied approach. In the future, it is probably more fruitful to pursue knowledge-based and validated models and guidelines that are applicable to practice instead of aiming at developing a comprehensive universal theoretical approach