Chirurgia laparoscopica e robot-assistita nell'approccio combinato alla sacrectomia per cordoma

Introduzione: Il cordoma è una neoplasia non comune con un’incidenza annua di circa 0,8 casi per milione di abitanti; la maggior parte di essi sono tumori intraossei che coinvolgono lo scheletro assiale. I cordomi costituiscono circa il 50% dei tumori primitivi del sacro e il nostro studio è diretto proprio alla valutazione del trattamento chirurgico del cordoma sacrale. Si pensa che originino da residui notocordali indifferenziati che risiedono all’interno dei corpi vertebrali ed in tutto lo scheletro assiale. I cordomi sono tumori indolenti a lenta crescita; possono presentarsi con dolore profondo localizzato o radicolopatie in base al livello spinale a cui si verificano e purtroppo, la natura aspecifica di questi sintomi e l’insorgenza insidiosa del dolore spesso ritardano la diagnosi fino ad una fase avanzata del decorso della malattia, tanto che può arrivare a compromettere la funzione vescicale o intestinale. La biopsia è indicata come l’approccio più valido dal punto di vista oncologico per stabilire una diagnosi prima della resezione, prestando attenzione ad evitare la disseminazione tumorale. Attualmente il trattamento principale del cordoma è la resezione chirurgica in blocco e numerosi studi confermano come un intervento chirurgico completo con margini negativi sia l’unico trattamento con una promessa di guarigione e lunga sopravvivenza. La maggior parte dei casi non resecabili viene sottoposto a radioterapia mentre un'altra opzione per un controllo locale può essere la crioablazione. Per quanto riguarda la chemioterapia citotossica ci sono prove limitate della sua efficacia nel cordoma. La resezione chirurgica di solito consiste in un doppio approccio, uno anteriore addominale, per isolare le strutture pelviche dalla massa sacrale e ridurre il rischio di danneggiamento durante la fase successiva e uno posteriore, la sacrectomia vera e propria. Solo raramente, e solo per i tumori che si trovano al di sotto del terzo segmento sacrale, viene eseguito un approccio esclusivamente posteriore. Recentemente è stato proposto l’approccio anteriore attraverso una chirurgia mininvasiva, laparoscopica o robotica, in modo da ottenere vantaggi per il paziente e per il chirurgo; l’approccio mini-invasivo consente infatti la riduzione della morbidità, del dolore post-operatorio, della degenza e un’adeguata visualizzazione delle strutture in pelvi. L’approccio robotico consente di eseguire lo step anteriore in maniera ancora più sicura. Il da Vinci surgical system consente infatti una visione 3D magnificata, assicurando una chiarezza e precisione dei dettagli nettamente superiore alla tecnica laparoscopica ed elimina il tremore fisiologico delle mani del chirurgo o i movimenti involontari. Gli strumenti, grazie alla tecnologia “Endowrist”, consentono inoltre libertà di movimento su 7 assi, a differenza dei 4 gradi degli strumenti di laparoscopia, e una rotazione di quasi 360°. Con questo studio abbiamo voluto riportare la nostra esperienza riguardo alla chirurgia anteriore mininvasiva contestuale ad un intervento di sacrectomia per cordoma. Materiali e metodi: In questo studio retrospettivo sono stati arruolati cinque pazienti con diagnosi di cordoma sacrale, in cui la prima fase dell’intervento è stata eseguita per via mini-invasiva. I pazienti sono stati valutati in ambito multidisciplinare (ortopedico, chirurgico, radiologico e oncologico) sia nel pre- che nel post-operatorio. In tutti i casi la fase addominale anteriore, in posizione supina, è consistita nell’isolamento e nella mobilizzazione del retto dal cordoma sacrale fino al piano degli elevatori. In seguito il paziente è stato girato in posizione prona per eseguire la sacrectomia. Risultati: I pazienti arruolati sono 4 uomini ed una donna di età compresa tra 56 e 76 anni; quattro di essi si erano presentati all’attenzione del medico per dolore a livello sacrococcigeo. È stata fatta diagnosi di cordoma grazie alla biopsia, diagnosi che è stata poi confermata sul pezzo operatorio; tutti i tumori avevano grandi dimensioni, con un volume compreso tra 122,5 e 565,5 cm3, ed erano localizzati a livello di S2 o S3. La paziente di sesso femminile è stata sottoposta alla fase addominale per via laparoscopica mentre nei quattro uomini per via robot-assistita con il da Vinci Xi. Non sono state riscontrate complicanze durante l’intervento e in nessun caso si sono verificate lesioni di organi pelvici, retto e strutture vascolari. In 3 pazienti si è ottenuta una resezione ampia, gli altri due marginale o focalmente marginale. La durata del ricovero è stata in media di 11 giorni per quattro dei nostri pazienti, soltanto uno ha avuto una degenza prolungata di 70 giorni, lo stesso che ha necessitato di trasfusione a seguito di un’anemizzazione post-chirurgica. Tutti i pazienti dopo l’intervento hanno mostrato problematiche urologiche, due di essi hanno mantenuto la necessità di praticare l’autocateterismo intermittente; gli stessi hanno presentato anche deficit sensoriali e sono stasi successivamente ricoverati presso l’UO Mielolesi. Nessuno dei nostri pazienti è stato sottoposto a terapie adiuvanti o neoadiuvanti e nessuno ha presentato recidiva di malattia. Conclusioni: La resezione chirurgica completa con ampi margini liberi da tumore è il trattamento di scelta per il cordoma sacrale. L’approccio combinato anteriore con tecnica mininvasiva, precedente alla sacrectomia, ha consentito nella nostra esperienza una sicura dissezione delle strutture pelviche dal cordoma, limitando al minimo il rischio di danneggiamento di tali strutture durante il tempo ortopedico della procedura. In particolare, l’utilizzo della piattaforma robotica ha permesso di isolare il retto con il mesoretto e le strutture vascolo-nervose della pelvi anche in caso di tumori bulky di grandi dimensioni che occupavano quasi completamente la pelvi e in pazienti di sesso maschile con pelvi particolarmente strette