Indicazioni, aspetti tecnici ed esiti perioperatori a breve termine della tecnica vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery in chirurgia ginecologica

La vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) è una innovativa tecnica chirurgica mininvasiva che passa attraverso la vagina per ottenere l’accesso alla cavità addominale. Nasce dalla combinazione degli approcci endoscopico e laparoscopico. Analogamente alla Laparoscopic Single Site Surgery (LESS) sfrutta una singola porta di ingresso, tuttavia, nonostante sussista la perdita di triangolazione, gode di un minor conflitto reciproco fra gli strumenti e di un maggior spazio d’azione grazie alla maggiore elasticità offerta dalla vagina rispetto alla cute ombelicale. I primi impieghi in ambito ginecologico risalgono al 2012 per interventi di isterectomia e chirurgia annessiale, da allora vi è stato un susseguirsi di pubblicazioni che hanno portato all’affermarsi della tecnica nel trattamento di patologie benigne. Tutt’oggi non esistono delle vere e proprie linee guida che ne regolamentino l’adozione, si fa piuttosto riferimento ad una Dichiarazione basata sul consenso di 39 esperti internazionali redatta nel 2021 che si è espressa con delle raccomandazioni in merito. È stato raggiunto l’accordo sulla definizione di tre controindicazioni vere quali storia di PID severa, di radioterapia pelvica e di endometriosi retto-vaginale. Molteplici autori si sono concentrati su confronti con la chirurgia laparoscopica convenzionale concordando sulla non inferiorità del metodo. Emergono dei vantaggi obiettivi come la minor durata delle operazioni ed una più breve ospedalizzazione. Il minor dolore post-operatorio garantisce una rapida mobilizzazione della paziente favorendone la ripresa e accorciandone la degenza. Non meno importanti sono gli ottimi risultati estetici dati dall’assenza di cicatrici che contribuiscono ad alleggerire il carico emotivo associato all’intervento. I principali studi che dominano il panorama scientifico sono stati svolti da chirurghi esperti in centri ad alto volume, se ne deduce che i risultati ottenuti potrebbero essere scarsamente generalizzabili. In questo contesto si inserisce il presente studio prospettico monocentrico che ha preso in esame gli esiti perioperatori a breve termine di una coorte di centootto pazienti sottoposte a chirurgia vNOTES per indicazioni ginecologiche benigne da ottobre 2020 a maggio 2023. Dall’analisi statistica sono emersi tassi di complicanze peri-operatorie (pre- e post- rispettivamente pari a 4% e 8%) e di conversione (6%) più alti rispetto a quelli riportati in letteratura. In merito alle complicanze vale la pena notare che sebbene il risultato ottenuto sia peggiore di quello di Baekelandt, uno dei più attivi promotori della tecnica, sia invece paragonabile a quello di autori minori che hanno esaminato campioni più contenuti. Da notare che tutte le complicanze intraoperatorie si sono verificate in corso di isterectomia e che in tutti i casi si è trattato di lesioni vescicali, in futuro varrà la pena approfondire se si tratti di un rischio specifico associato alla vNOTES. Tenendo presente un modello di apprendimento che si compone di quattro fasi, il maggior tasso di conversione potrebbe attribuirsi all’inesperienza degli operatori del nostro centro che si trovano verosimilmente ancora nella seconda fase della curva. I tempi operatori (76,5± 37,2) sono pressappoco paragonabili a quelli di altri studi così come la durata media della degenza (0,8 ± 0,6 giorni). Nel corso degli anni è stata osservata una tendenza alla riduzione di entrambe le variabili suggerendo l’esistenza di una curva di apprendimento. Infine, si è rivolta l’attenzione ad aspetti clinici che possano influenzare soddisfazione e preferenze delle pazienti quali dolore e funzionalità sessuale. È stata utilizzata la Visual Analogue Scale per obiettivare il dolore a 6h (VAS 0) e 24h (VAS 1) dall’operazione, la maggior parte delle candidate ha riferito un punteggio pari a zero (rispettivamente il 34,62% a 6h ed il 37,08% a 24h) in linea con i dati in letteratura. È stata inoltre rilevata una differenza statisticamente significativa tra i punteggi a 24h e 6h che non sembra essere riconducibile alla terapia analgesica. Date le preoccupazioni sollevate in merito a sfera sessuale e fertilità, si è voluto indagare la funzionalità sessuale mediante il questionario Female Sexual Function Index (versione italiana) ottenendo valori più alti rispetto al limite stabilito per la disfunzione (66,5 ± 17,3, vs 26,55). Comunque, l’attendibilità del dato va interpretata in accordo con la scarsa aderenza. In conclusione, lo studio conferma la fattibilità e la sicurezza della tecnica vNOTES in chirurgia ginecologica benigna nelle mani di chirurghi esperti in approcci vaginale e laparoscopico