Marcadores radiológicos prequirúrgicos en pacientes intervenidos por nódulos tiroideos. Sistematización actualizada y clasificación estandarizada

INTRODUCCIÓN El manejo diagnóstico de los nódulos tiroideos (NT), independientemente de la clínica asociada, se inicia con un estudio ecográfico, y los hallazgos determinan la evolución del manejo del paciente. En muchos casos, este estudio conlleva a la realización de pruebas complementarias que pueden no ser concluyentes respecto a la malignidad del NT. En estas situaciones, se precisa de la realización de una intervención quirúrgica diagnóstica, con la morbilidad que puede tener asociada. Durante los últimos años, la estandarización y la sistematización de la ecografía cervical tiroidea, en función de las características radiológicas sospechosas de malignidad, han llevado a la creación de múltiples clasificaciones radiológicas, con el objetivo de definir la naturaleza del nódulo de forma más precisa. Estas clasificaciones se emplean de forma sistemática en diferentes regiones del mundo. El objetivo principal del estudio es conocer la capacidad diagnóstica de las cuatro clasificaciones radiológicas más empleadas en la práctica clínica según los estudios publicados. Estas clasificaciones son la clasificación radiológica de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), la del Colegio de Radiológicos Americano (ACR-TIRADS), la Coreana (K-TIRADS) y la de la Asociación Europea de Tiroides (EU-TIRADS). MATERIAL Y MÉTODO Se incluyeron todos los pacientes intervenidos de cirugía tiroidea por el Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario Ramón y Cajal que tenían un diagnóstico ecográfico preoperatorio de nódulo tiroideo, independientemente del motivo de la intervención quirúrgica, entre enero de 2020 y diciembre de 2021. Se recogieron las características radiológicas ecográficas de los NT y se asignó a cada NT la categoría de las clasificaciones ecográficas analizadas, así como la recomendación de realizar estudio citológico en función del tamaño del NT. Estos resultados se compararon con la citología preoperatoria y con la histología de la pieza quirúrgica definitiva. Las tasas de complicaciones postoperatorias fueron registradas con un seguimiento de 6 meses. RESULTADOS Tras dos años de reclutamiento se incluyeron en el estudio 216 pacientes intervenidos de cirugía tiroidea, de los cuales el 72,2% fueron mujeres. La mediana de edad fue de 59 (47,69). Solo el 4,6% tenía antecedentes de cirugía cervical previa. La TSH preoperatoria fue de 1,82 (0,88, 2,5) mUI/L. El 63% de la intervenciones realizadas fueron hemitiroidectomía, el 32,9% tiroidectomías totales y un 4,1% cirugía de totalización sobre pacientes con hemitiroidectomía previa. En el 28,7% de los pacientes se asoció algún tipo de linfadenectomía cervical. Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias registradas en la historia clínica fueron analizadas. En el 10,2% se produjo un evento intraoperatorio adverso, todos en relación con la pérdida de señal nerviosa del nervio laríngeo recurrente durante la monitorización intraoperatoria. Respecto a la tasa de complicaciones postquirúrgicas, esta fue del 26,4%. Los valores de hipoparatiroidismo transitorio, persistente a los 6 meses (ambos medidos en pacientes sometidos a tiroidectomía total en uno o dos tiempos), lesión del NLR transitoria, persistente a los 6 meses y hematoma fueron del 32,5%, 10%, 6,9%, 2,8% y 2,3% respectivamente. El 1,9% de los pacientes precisaron una reintervención en el postoperatorio inmediato por hematoma o infección de herida. Se identificaron las características radiológicas y anatomopatológicas de 259 NT, en su mayoría sólidos (50,2%), isoecoicos (54,4%), con bordes lisos (79,5%), sin calcificaciones (65,6%) y sin halo periférico (83,8%). La mediana del tamaño del NT fue de 22 (13, 37) mm. El estudio citológico de los NT se distribuyó de la siguiente manera: Bethesda I (4%), Bethesda II (29%), Bethesda III (19%), Bethesda IV (24%), Bethesda V (6%), Bethesda VI (18%). Tras el análisis de la pieza quirúrgica el 38,6% de los NT se diagnosticaron como hiperplasia nodular, un 23,2% como adenoma folicular. El carcinoma papilar de tiroides (CPT) se diagnosticó en 45 (17,4%) NT y el microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) en 26 (10%). La mediana el tamaño del NT medido por anatomía patológica fue de 6 (15,39) mm. El estudio de la linfadenectomía asociada a casos de malignidad confirmada demostró la presencia de metástasis ganglionares en 32 pacientes (62,7%). La tasa de histología maligna en los grupos citológicos fue Bethesda I (37%), Bethesda II (12,9%), Bethesda III (26,8%), Bethesda IV (36%), Bethesda V (69,2%) y Bethesda VI (97,4%). Se obtuvo el valor de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada categoría ecográfica de las cuatro clasificaciones radiológicas incluidas en el estudio, en función del resultado histológico definitivo de la pieza quirúrgica. Al analizar la categoría diagnóstica de forma aislada la clasificación de la ATA obtuvo la S mayor en la categoría de alta sospecha (0,8) en comparación con ACR-TIRADS 5 (0,43), K-TIRADS 5 (0,52) o EU-TIRADS 5 (0,71). Sin embargo, al añadir la variable del tamaño del NT las sensibilidades aumentaron de forma global ACR-TIRADS 5 (0,81), K-TIRADS 5 (0,82), EU-TIRADS 5 (0,71) y ATA (0,82). El VPP de las categorías de alto riesgo fueron en ACR-TIRADS 5 (0,67), K-TIRADS 5 (0,6), EU-TIRADS 5 (0,55) y ATA (0,46). Al comparar las clasificaciones entre ellas se obtuvo un acuerdo satisfactorio entre la clasificación de la ATA y la EU-TIRADS a la hora de clasificar los NT. Cuando se analizó la concordancia a la hora de indicar la punción del NT en función del tamaño los mejores resultados se obtuvieron entre las clasificaciones de K-TIRADS y ATA (0,750) aunque de forma global los resultados fueron satisfactorios. Cuando se analizó la S, E, VPP, y VPN por subgrupos en función de la categoría de Bethesda se objetivó que en el grupo de citología indeterminada (Bethesda III) la clasificación ACR-TIRADS 5 obtuvo valores más altos (S = 1, E= 0,16, VPP= 0,44 y VPN= 1). En la categoría IV también ACR-TIRADS presentó los mejores valores en la categoría de alta sospecha (S = 0,71, E= 0, VPP= 0,62 y VPN= 1). En la categoría Bethesda VI la clasificación K-TIRADS 5 de alta sospecha de malignidad obtuvo una S = 0,9, por encima de la ATA (S= 0,86), ACR-TIRADS (S = 87) y EU-TIRADS (S= 0,84). 25 NT no cumplían criterios de estudio citológico por ninguna de las clasificaciones analizadas. En esta muestra se obtuvo un 52% de PTMC y un 8% de CPT. Se demostró la presencia de afectación metastásica en el 16% de los pacientes de este grupo. De los 25 pacientes incluidos en el grupo estudiado sin indicación de PAAF 4 (16%) presentaron algún tipo de complicación postquirúrgica, siendo un solo paciente portador de un NT maligno. CONCLUSIONES - Las clasificaciones radiológicas ecográficas tienen capacidad diagnóstica en relación con el resultado de la anatomía patológica definitiva en nuestro entorno. - La correlación entre las clasificaciones radiológicas es satisfactoria, sin embargo ACR-TIRADS es la clasificación que menos coincide en clasificar NT y en la indicación de la PAAF del mismo. - La relación entre los resultados anatomopatológicos preoperatorios y los hallazgos radiológicos ecográficos varían según la clasificación de Bethesda. - La tasa de morbilidad de nuestra muestra es ligeramente mayor a la registrada en la literatura. - La tasa de histología maligna en los grupos citológicos fue similar a la encontrada en la literatura salvo en el caso de citología Bethesda II, en el que se obtuvo una tasa mayor. - La ecografía tiroidea puede ser útil para reducir el número de cirugías tiroideas innecesarias y la morbilidad asociada a las mismas