Behandlungsstandards des exzessiven Schreiens in der pädiatrischen Praxis

Schreien ist einer der häufigsten Vorstellungsgründe von Kindern im ersten Lebensjahr in der Kinderarztpraxis [102, 179]. Vor allem in ihren ersten 3 bis 4 Lebensmonaten schreien Säuglinge fast doppelt so lange wie in den darauf folgenden Lebensmonaten [9, 102, 156]. Wird dieses Schreien als „exzessiv“ wahrgenommen, kann dies eine erhebliche Belastung für die Eltern, insbesondere die Mütter bedeuten. Beeinträchtigungen des familiären Zusammenlebens, Depressionen der Mutter, Verschlechterung der Mutter-Kind-Beziehung mit daraus möglicherweise folgenden Entwicklungsstörungen der Kinder und v. a. Vernachlässigungen und Misshandlungen der Säuglinge werden als Folgen des exzessiven Schreiens beschrieben [69, 126, 159]. Verschiedene prä- und postnatale Belastungen können das Risiko für diese Schreifolgen erhöhen [184], was die Bedeutung einer gezielten Prävention und Diagnostik verdeutlicht [141]. Im Mittelpunkt therapeutischer Bemühungen sollte eine informierende und unterstützende Beratung zur Schreimengenminderung, zur familiären Angst- bzw. Stressreduktion sowie zur Prophylaxe eines möglichen negativen kindlichen Outcomes stehen [173]. Sowohl die Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ) als auch die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGKJPP) haben Leitlinien verfasst, die das Vorgehen beim exzessiven Schreien beschreiben, und diese mit dem Ziel veröffentlicht, Diagnostik und Therapie der Schreiproblematik zu optimieren und das kindliche Langzeitoutcome zu verbessern [3]. Die vorliegende Studie soll die aktuelle Versorgung exzessiv schreiender Säuglinge beschreiben, den Implementierungsstand der Leitlinien der DGSPJ und DGKJPP zum exzessiven Schreien prüfen, sowie ärztliche und praxis-strukturelle Faktoren, die mit der Leitlinienadhärenz assoziiert sind, beschreiben. Die Datengenerierung erfolgte aus Befragungen von insgesamt 40 Kinderärztinnen und Kinderärzten aus 7 verschiedenen hessischen und einem nordrhein-westfälischem Landkreis. Dazu wurden im Vorfeld ein teilstandardisierter Interview-leitfaden und ein Fragebogen erstellt. Die Interviewauswertung erfolgte mittels der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [118]. Aus den Leitlinien der DGSPJ und DGKJPP wurde ein Leitlinienadhärenzscore entwickelt, der insgesamt 14 diagnostische und therapeutische Empfehlungen enthält. Zur Datenreduktion wurde eine Faktorenanalyse durchgeführt, die 2 Faktoren extrahierte, die aus 5 v. a. diagnostischen Empfehlungen respektive 3 v. a. therapeutischen Empfehlungen bestehen. Es wurde die ärztliche Leitlinienadhärenz zu diesen beiden Faktoren überprüft. Die Leitliniencompliance betrug durchschnittlich 46%, die interindividuelle Variabilität war mit 5 bis 85% sehr hoch. Insbesondere die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen, die für die Identifikation sogenannter High-risk-Familien und für einen prognostisch günstigen Verlauf des Schreiens wichtig sind, werden selten befolgt. Die Compliance zu einzelnen Empfehlungen hingen mit dem Geschlecht, dem Alter, dem Fortbildungsgrad, der Praxisart und -größe zusammen. Sowohl das weibliche Geschlecht als auch in Einzelpraxen praktizierende, viele Patienten betreuende und junge, kürzlich graduierte Pädiater waren zu Einzelempfehlungen adhärenter. Der Besuch allgemeinpädiatrischer Fortbildungen und Zusatzqualifikationen in Neonatologie bzw. Neuropädiatrie zog eine bessere Compliance zu diagnostischen Empfehlungen nach sich. Trotz dem als häufig wahrgenommenem positivem Outcome des exzessiven Schreiens werden demzufolge Risikofamilien unter Umständen nicht rechtzeitig entdeckt und o. g. negative Folgen für Kind, Mutter oder die Mutter-Kind-Beziehung nicht rechtzeitig erkannt. Die Studie zeigt zudem einen deutlichen Fortbildungsbedarf vieler Kinderärzte zu aktuellen Ätiologiekonzepten, Risikofaktoren und Therapieprinzipien des exzessiven Schreiens.ABSTRACT Infant crying is one of the most common reasons for consulting a pediatrician in the first postnatal year [102, 179]. Especially in their first three to four months of life in-fants cry almost twice as long as in the following months [9, 102, 156]. If this crying is perceived as being “excessive”, it can be considerably burdensome for parents, especially for mothers. Different outcome studies described excessive and persistent crying respectively as a potential risk to the mother-child-relationship and possibly to the long-term cognitive development of the child. Furthermore, it can lead to family life disturbances, maternal depressions and can particularly mean an increased risk for child abuse and infanticide [69, 126, 159]. Different pre- and postnatal risk factors have been identified elevating the risk for a possible negative outcome of persistent crying thereby emphasizing the importance of specific prevention and diagnostic efforts [141, 184]. An informative and supportive counseling should be the center of treating problem crying behavior aiming to diminish the duration of crying and the parental anxiety, and to anticipate a possible negative infant outcome, respectively. The German Association of Social Pediatrics (DGSPJ) and the German Association of Child and Adolescent Psychiatry (DGKJPP) both developed guidelines describing the management of excessive crying in order to optimize the diagnostics and treatment of problem crying behavior and to improve the infants’ long-term outcome [3]. The present study describes the current care provided to those excessive crying infants by pediatricians, assesses the implementation of the guidelines published by the DGSPJ and DGKJPP and specifies personal and environmental characteristics associated with the adherence to guidelines. Interviews of 40 pediatricians from 7 different Hessian and North Rhine-Westphalian counties provided the data for the current study. Previously, a partially standardized interview manual and a questionnaire had been developed. The qualitative content analysis developed by Mayring was used for evaluating the data [118]. A score for guideline adherence was developed by using fourteen diagnostic and therapeutic recommendations of the DGSPJ and DGKJPP. A subsequent factor analysis used for data reduction extracted 2 factors containing 5 diagnostic and 3 therapeutic recommendations, respectively. The adherence to those two factors was examined. The guideline compliance was 46% in average, individually varying between 5 to 85%. Especially those diagnostic and therapeutic recommendations being important for identifying high-risk families and thereby possibly improving the infant outcome were rarely followed. Pediatricians who recently received special training in general pediatrics or being qualified as a neonatologist or neuropediatrician were more com-pliant with diagnostic recommendations than pediatricians without those special qualifications. The compliance to single recommendations was associated with the female sex and younger age of the pediatrician, practicing in solo medical practices and being responsible for many patients. Even though excessive crying is generally perceived as having a positive prognosis, neither high-risk families nor possible negative outcomes for the infant, the mother or the infant-mother-relationship might be detected sufficiently. This study demonstrates a considerable demand of further education of many pediatricians regarding current concepts of etiology, risk factors, and the treatment of infant excessive crying