Sklerosierung von Ösophagus- und Magenvarizen : Eine repräsentative Retrospektivstudie ; Ergebnisse und methodischer Ausblick

Magenvarizen Bei 19 (11,6%) der 164 Patienten mit ÖV wurden zusätzlich MV diagnostiziert. Bei 15 von ihnen handelte es sich um junktionale Varizen des Lokalisationstypus GOV1 und GOV2. Die übrigen vier Patienten wiesen MV vom Typ IGV1 auf, davon drei, bei denen die Varizen nicht auf ein umschriebenes Fundusareal beschränkt waren, sondern unterschiedlich große Korpusbereiche mit einschlossen. Bei 11 der 15 Patienten mit junktionalen Varizen bildeten sich diese in typischer Weise spontan mit der Sklerosierung der ÖV vollständig zurück. In drei weiteren Fällen war dazu eine zusätzliche Therapie mit Histoacryl® erforderlich. Bei einem Patienten mit Fundusvarizen handelte es sich um sekundäre Varizen. Die Therapieverläufe der übrigen drei Patienten mit Fundusvarizen, von denen einer einen partiellen und zwei einen totalen prähepatischen Block aufwiesen, werden detailliert dargestellt, weil sie das gesamte Spektrum der Besonderheiten bei stark ausgeprägten Magenvarizen widerspiegeln. Patient 1 litt an einer Lebercirrhose infolge PCR positiver Hepatitis B und C. Während die initial blutenden ÖV des Schweregrades 4 durch Sklerosierung mit Aethoxysklerol®, über ca. 6 Jahre anhaltend, komplikationslos eradiziert werden konnten, gelang es trotz etwa 50 Sklerosierungssitzungen in der Zeit von April 1991 bis November 1998 nicht, die MV mit Histoacryl® zu eradizieren. Nach der 11. Rezidivblutung aus MV wurde der Patient mit einem TIPS versorgt. Auch danach traten mindestens drei weitere Magenvarizenblutungen auf. Seit einer Lebertransplantation im März 1999 befindet sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Rezidivblutungen sind seither ausgeblieben. Ursachen für die ineffektive Okklusionstherapie aus heutiger Sicht waren der protrahierte Sklerosierungsmodus und die Verwendung nicht optimaler Sklerosierungsnadeln. Patient 2 litt an den Folgen eines prähepatischen Blockes ohne atypische porto-systemische Kollateralen, diagnostiziert nach hämorrhagischer Infarzierung des terminalen Ileums infolge idiopathischer Mesenterialvenenthrombose. Auch in diesem Fall kam es zur Ausbildung von - rapid progredienten - zuletzt viertgradigen - ÖV und großflächigen, dicklumigen MV, die nach rezidivierenden, leichteren Blutungen wegen einer vital bedrohlichen, über mehrere Tage anhaltenden Blutungsepisode in 16 Tagen und während 8 Sklerosierungssitzungen mit insgesamt 42ml Histoacryl®- Lipiodol® behandelt werden mussten. Erst 7½ Monate später wurde der in gutem Allgemeinzustand entlassene Patient als Notfall im septischen Schock mit akutem Abdomen präfinal eingewiesen. Die autoptisch gesicherte Todesursache war eine hämorrhagisch-phlegmonöse Colitis des Colon ascendens infolge erneuter Thrombosierung von Mesenterialvenen. Zusätzliche Thrombosen in den kleinen Magenvenen hatten zu einer großflächigen hämorrhagischen Infarzierung der Magenhinterwand geführt. Hinweise darauf, dass die zum Tode führenden Organmanifestationen ursächlich auf die vorangegangene, großvolumige Histoacryltherapie zurückgeführt werden mussten, ergaben sich nicht, können aber auch nicht sicher ausgeschlossen werden. Ein zusätzlich zum „Uphill“-Syndrom bestehendes „Downhill“-Syndrom der Ösophagusvarikose dieses Patienten ließ sich ätiopathogenetisch nicht klären. Die entscheidende Ursache für den tödlichen Ausgang dieser Erkrankung war die fehlende Kooperationsfähigkeit dieses Patienten, der chronisch alkoholkrank war. Bei Patientin 3 war schon im Alter von 9 Jahren wegen blutender ÖV infolge eines Pfortaderverschlusses nach neonataler Omphalitis eine transgastrale ösophago-gastrale Varizenligatur und eine Ligatur der a. gastrica sinistra durchgeführt worden, gefolgt von der Anlage eines mesocavalen Shunts (1992), der thrombosierte, einer Splenektomie (1996) und einer Thrombosierung der v. mesenterica superior (1998). Auch bei dieser Patientin ließen sich die akut blutenden drittgradigen ÖV mit Histoacryl® komplikationslos und über nunmehr 10 Jahre anhaltend eradizieren. Im Gegensatz dazu rezidivierten die als eigenständige Lokalisationsvariante bis zur Antrumgrenze reichenden MV nach primärer Eradikation und führten zu wiederholten, multilokulären, lebensbedrohlichen Blutungen, weshalb als „ultima ratio“ eine Therapie mit insgesamt 37ml Histoacryl®-Lipiodol® erforderlich war, wodurch die Varizen eradiziert werden konnten, ein Befund, der bis jetzt persistiert. Über eine, nach umschriebener Abszedierung entstandene, veno-kutane Fistel in der epigastralen, supraumbilikalen Mittellinie kam es während einer Dauer von 10 Monaten zu einer kontinuierlichen Durchwanderung von Sklerosatpartikeln aus dem röntgenologisch dokumentierten großflächigen „gastralen Varikogramm“. Nach unauffälliger Zwischenanamnese ereignete sich drei Jahre später eine massive, rezidivierte Magenblutung. Blutungsquelle war, wie erst nach mehrfachen Notfallendoskopien erkannt wurde, eine venöse Blutung aus dem nicht einsehbaren Dom eines maximal 3 mm großen, kreisrunden Ulcus ohne entzündlichen Randwall innerhalb einer narbig veränderten Magenschleimhaut 1-2cm unterhalb der ora serrata. Da andere Therapie-Optionen nicht gegeben waren, wurden zur Blutstillung 1,5ml Histoacryl®-Lipiodol® in den Ulcusgrund injiziert, wodurch die Blutung anhaltend gestillt werden konnte. Zwei Tage später wurden multiple pulmonale Histoacryl-Embolien, hauptsächlich in der rechten Unterlappenarterie, weniger in der rechten Mittellappen- und Oberlappenarterie, minimal auch in einigen Segmentarterien der linken Pulmonalarterie wie der Lingulaarterie und einzelnen Unterlappensegmentarterien nachgewiesen. Zusammen mit multiplen beiderseitigen Lungenembolien aus Thrombosen der vv. iliacae links entwickelten sich multiple Lungeninfarkte, die im rechten Unterlappen zur Bildung von zwei bis 3cm großen Kavernen führten. Im Verlauf einer dreimonatigen intensivmedizinischen Behandlung, gefolgt von einer mehrmonatigen Rehabilitationstherapie bildeten sich alle organischen Veränderungen dieser Patientin vollständig zurück. In der Diskussion dieses ungewöhnlichen Falles wird aufgezeigt, wie man das Embolierisiko bei intraläsionaler Injektion von Histoacryl®-Lipiodol® reduzieren kann. Ösophagusvarizen Von 52 Patienten, die prophylaktisch sklerosiert wurden, verstarb keiner innerhalb einer mittleren Beobachtungszeit von 52 Monaten an einer ÖVB oder einer durch die Sklerosierung induzierten Komplikation. 7 Patienten (13.5%) erlitten durch die Ösophagusvarizen-Sklerosierung eine oder mehrere Blutungen, die ausnahmslos durch umgehende Resklerosierung gestillt werden konnten. Infolge zunehmender Erfahrung sank die Blutungsrate im Beobachtungszeitraum von 1994 bis 2003 von zuvor 30% auf 3,1% ab. Bei 8 Patienten entwickelten sich behandlungsbedürftige entzündliche Ösophagusstenosen, die bis zu vier Dilatationen erforderlich machten. Sonstige ernste Komplikationen ereigneten sich nicht. Diese Ergebnisse dokumentieren, dass die prophylaktische Sklerosierung von ÖV in der in Gießen verwandten Methode eine sinnvolle und hinsichtlich des Risikos vertretbare Behandlungsmaßnahme darstellt. Von den 112 Patienten mit therapeutischer Sklerosierungsindikation, die also mindestens eine Blutungsepisode aus ÖV erlitten hatten, wiesen 55 (49,1%) eine aktive Ösophagusvarizenblutung auf, die in allen Fällen durch die Notfallsklerosierung zum Stillstand gebracht werden konnte. Bei 40 Patienten (35,7%) ereigneten sich im Langzeitverlauf, während der Sklerosierung und der sich anschließenden im Mittel 28 Monate dauernden Überwachungsperiode, insgesamt 68 Rezidivblutungen, davon 29 später als drei Monate nach Sklerosierungsbeginn, wovon 6 Blutungen bei fünf Patienten auf Rezidiv-Varizen zurückzuführen waren. 47 Blutungsepisoden resultierten aus Varizen, 17 aus sklerosierungsbedingten Nekrosen/Ulcerationen, darunter zwei Patienten mit jeweils vier und ein Patient mit drei kurz aufeinander folgenden Blutungen. Bei vier Patienten, die zu den wenigen Hospital-Todesfällen gehören, blieb die Pathologie der zum Tode führenden Blutung ungeklärt. Blutungen aus Nekrosen/Ulcerationen nach Polidocanoltherapie dürften vielfach vermeidbar sein durch stringentes Einhalten eines formal adaequaten Sklerosierungsablaufes, während Rezidivblutungen aus Varizen nur durch die Okklusion aller Varizen mit Histoacryl® in einer Sitzung vermieden werden können, wozu, um CA-Embolien zu vermeiden, die Prozedur der Therapie modifiziert werden muss. Als notfallmäßige Überbrückungsmaßnahme musste bei 14 Patienten während insgesamt 24 Blutungsepisoden eine Sengstaken-Blakemore-Sonde (13 Episoden) oder eine Linton-Nachlas-Sonde (11 Episoden) eingelegt werden. Da es sich ausnahmslos um Blutungen aus dem Ösophagus, an oder nahe bei der Kardia gehandelt und keiner der betroffenen Patienten eine große axiale Hiatushernie aufgewiesen hat, muss retrospektiv der Einsatz der Linton-Nachlas-Sonde, insbesondere wegen der erforderlichen hohen Zugkraft von (500-) 1000g, infrage gestellt werden. Da nur sehr niedrige portale und ösophageale Varizen-/Venendrücke zu kompensieren sind, hätte in allen Fällen die mit leichtem federndem Widerstand fixierte und deshalb gut tolerierte Sengstaken-Blakemore-Sonde ausgereicht. Diese hat zudem, wie vom extrakorporalen Modell abgeleitet, an der Kardia eine größere gastrale Auflagefläche als die LNS: Die blutungsbedingte Gesamtsterblichkeit dieser Retrospektivstudie betrug 3% oder, wenn man die Todesfälle nur auf die 112 therapeutisch Sklerosierten bezieht, 5,4%. Die Hospitalsterblichkeit, die zusätzlich die Todesfälle enthält, die aus den durch die Blutung in Gang gesetzten Komplikationen resultieren, betrug 6,7%. Die Ergebnisse liegen um 40% bzw. 35% unter den errechneten Mittelwerten „vergleichbarer“ Studien. Kein Patient starb an den Folgen sonstiger, sklerosierungsbedingter Komplikationen oder erlitt einen relevanten Dauerschaden. 24 Patienten (14,6%), 16 nach therapeutischer und 8 nach prophylaktischer Sklerosierung, entwickelten eine Ösophagusstriktur, die im Mittel 5 Dilatationssitzungen (Schwankungsbreite 1-29) erforderlich machte. Patienten mit Striktur hatten signifikant höhere mittlere Gesamtvolumina Aethoxysklerol® erhalten als solche, die strikturfrei geblieben waren. Darüber hinaus waren die mit rigider Stenose, die mehr als dreimal dilatiert werden mussten, im Mittel häufiger – und zwar in der Spätphase der Sklerosierung – und in kürzeren Intervallen sklerosiert worden. Die Strikturen fanden sich ausnahmslos im terminalen Ösophagus, 1-3cm oral der ora serrata, weil hier – anders als im übrigen Ösophagus - routinemäßig zirkulär auf engstem Raum sklerosiert wird. Andere Komplikationen blieben auf sehr wenige, unproblematische Einzelfälle beschränkt. Abgesehen von den Patienten, die zuvor gestorben waren oder die ihre Behandlung vorzeitig abgebrochen hatten, wurden die ÖV aller Patienten eradiziert. Ausnahmen waren zwei Patienten, die nach Abschluss der regulären Sklerosierung zweitgradige Varizen isoliert im mittleren Ösophagus - zwischen 25 und 30cm - entwickelt hatten, die wegen relativer Kontraindikationen unbehandelt blieben. Die Rate rezidivierter ÖV betrug bei einer sehr langen mittleren Nachbeobachtungsperiode 5,5% und lag damit weit unterhalb der in zahlreichen prospektiv randomisierten Studien ermittelten mittleren Rezidivrate von 20-25%.Gastric varices In 19 (11.6%) of the 164 patients with oesophageal varices (OV), gastric varices (GV) were additionally diagnosed. In 15 of them junctional varices of the localization type GOV1 and GOV2 were diagnosed. The remaining four patients showed GV of the type IGV1. In three of them the varices were not limited to a circumscribed fundal area, but were rather enclosed in differently sized areas of the corpus. In 11 of the 15 patients the junctional varices regressed as expected spontaneously and completely during the sclerotherapy of the OV. In three other cases, it was necessary to treat them with Histoacryl®. In the case of one patient with fundal varices, they appeared as secondary varices. The course of therapy for the remaining three patients with fundal varices, of which one showed a partial and two showed a complete prehepatic block, will be described in detail below as they reflect the whole spectrum of peculiarities of pronounced gastric varices. Patient one suffered from cirrhosis of the liver following a PCR positive hepatitis B and C. While the initial bleeding OV (degree of severity: 4) were successfully treated for approximately 6 years without complications and were eradicated by sclerosing with Aethoxsklerol®, there was no success in eradicating the GV with Histoacryl® despite 50 sclerotherapy sessions between April 1991 and November 1998. After the 11th rebleeding from GV, the patient was treated with a TIPS. However, there were at least three further bleedings of GV. Since having a liver transplantation in March 1999, the patient has been in a good general state of health. No bleedings have reoccurred. It can now be concluded that the cause of the ineffective occlusion-therapy was the delayed sclerosing -modus and the use of non- optimal sclerotherapy- needles. Patient 2 suffered from the consequences of a prehepatic block without atypical porto-systemic collaterals, which was diagnosed after a hemorrhagic infarction of the terminal ileum following an idiopathic thrombosis of the mesenterial vein. Also in this case, there was a formation of a rapidly progressive - lastly grade 4 - OV and extensively, thick luminal GV. Following some recurrent and slight bleedings, there was a life-threatening bleeding which persisted for several days. These varices had to be treated with a total of 42ml of Histoacryl®-Lipiodol in 8 sessions for 16 days. No more than 7½ months later, the patient who left the hospital in a good general state of health was admitted to hospital as an emergency with a septic shock and an acute abdomen. Confirmed by an autopsy, the cause of death was a hemorrhagic-phlegmonous Colitis of the ascending colon following an anew thrombosis of mesenterial veins. Additional thromboses of the short gastric veins led to a large-scaled hemorrhagic infarction of the gastric back wall. There is no evidence that the cause of the organ manifestations, which lead to death, can be traced back to the high volume Histoacryl® therapy. However, this cannot be ruled out. Aetio-pathogenetically, it was not clear whether there was an additional “Uphill-Syndrome” of the pre-existing “Downhill-Syndrome” of the oesophageal varicosis. The determining cause of the fatality of this disease was the lack of willingness to cooperate by the patient who had suffered from chronic alcoholism. Already at the age of 9, patient 3 had a transgastric ligature of the eosophago-gastric varices and a ligature of the arteria gastrica sinistra as a consequence of the closure of the vena portae caused by a neonatal omphalitits followed by a mesocaval shunt (1992) that was thrombosed, a splenectomy (1996) and a thrombosis of the vena mesenterica superior (1998). Also in the case of this patient, the acute bleeding, third graded varices were eradicated with Histoacryl® without any complications and continuously for over 10 years. Compared to this, the GV which reached as an independent type of localisation to the border of the antrum, relapsed after primary eradication and led to repeated, multi138 local, life-threatening bleedings. Therefore, a therapy with 37ml of Histoacryl®-Lipiodol as the “ultima ratio” was needed, whereby the varices were eradicated and have not yet reoccurred. During a period of 10 months, there was a continued passage of sclerosing particles from the radiographic documented extensive “gastric varicogramm” through a veno-cutaneous fistula in the epigastric, supraumbilical midline, which originated from a circumscribed abscess formation. After having an inconspicuous case history for 3 years, there was a massive recurrent gastric bleeding. Only after several emergency endoscopies was the origin of the bleeding detected. It was a venous bleeding from the non-visible cupola of a 3mm, circular ulcer without an inflamed border within a scarred gastric mucosa, located 1-2mm below the ora serrata. Because there were no alternative treatment options, 1.5ml of Histoacryl®-Lipiodol was injected into the base of the ulcer whereby the bleeding was stopped permanently. Two days later, multiple embolisms were detected. They appeared mainly in the artery of the right inferior lobe, less in the artery of the median and upper lobes and minimally in a few segmental arteries of the left pulmonary artery like the lingular artery and single arteries of the inferior segmental lobes. Along with bilateral pulmonary embolisms caused by thromboses of the venae iliacae sinister, multiple infarctions of the lung developed, which led to the formation of 2cm to 3cm caverns. In the course of a three-month intensive therapy, followed by several months of rehabilitation, all organic changes of the patient completely receded. How to reduce the risk of embolism after injecting Histoacryl®-Lipiodol into a lesion will be dealt with in the discussion of this unusual or abnormal case. Oesophageal varices Of the 52 patients who were given preventive or prophylactic sclerotherapy within the median observation time of 52 months, none died from bleeding of oesophageal varices (OVB) or from a complication induced by the sclerotherapy. 7 patients (13.5%) suffered one or several bleedings that could be stanched without fail by immediately resclerosing. As a result of increasing experience, the bleeding rate decreased in the observation period between 1994 and 2003 from 30% to 3.1%. 8 Patients required treatment for inflammatory oesophageal stenoses, which needed up to four dilatations. There were no further serious complications. This outcome shows that the method of the prophylactic sclerotherapy used in Gießen is reasonable and with regard to the risks justifiable. 55 (49.1%) of the 112 patients who had been indicated to receive therapeutic sclerotherapy and had suffered from at least one bleeding episode from OV, had an active variceal bleeding that could be stopped in all cases by emergency sclerotherapy. In 40 patients (35.7%) 68 rebleedings occurred during sclerotherapy and the up to the middle of the 28 month observation period. 29 of which happened later than 3 months after the beginning of the sclerotherapy. 6 of the 29 bleedings caused by recurrent varices happened in 5 patients. 47 episodes of bleeding resulted from varices, 17 from necroses/ulcers caused by sclerotherapy. Thereby 2 patients experienced 4 short sequenced bleedings and 1 patient experienced 3. In four patients, who belong to the few hospital-fatalities, the pathology of the bleeding leading to death remains unknown. Bleedings after Polidocanoltherapy caused by necroses/ulcers are likely to be avoidable, if a formal adequate sclerosing process is strictly kept, whereas rebleedings from varices can only be avoided by occlusion of all varices with Histoacryl® in one session. But in order to avoid Cyanoacrylat embolism, the procedure of therapy must be modified. As tide-over emergency measures, in 24 bleeding episodes 14 patients got a Senkstaken-Blakemore- Tube (13 episodes) or a Linton-Nachlas-Tube (11 episodes). Because the bleedings of the oesophagus occurred invariably in or near the cardia and no patient suffered from an axial hiatal hernia, the use of the Linton-Nachlas-Tube needs to be questioned retrospectively, particularly because of the required high traction of (500-) 1000g. Because only low portal and oesophageal variceal and venous pressures had to be compensated, it would have sufficed in all cases to use the easy and elastic fixed and; therefore, well tolerated Sengstaken-Blakemore-Tube. As derived from the extracorporal model, the Sengstaken-Blakemore- Tube has in the cardia a larger gastric seating compared to the Linton-Nachlas-Tube: The overall mortality rate of this retrospective study was 3% or 5.4% if the fatalities pertain only to the 112 patients who were sclerosed therapeutically. The hospital mortality, which includes additionally the fatalities that resulted from bleeding related complications, was 9.8%. These outcomes are 40% respectively 35% below the calculated mean value of comparative studies. No patient neither died due to the effect of sclerosing related complications, nor suffered from a relevant permanent injury of health. 24 patients (14.6%), 16 after therapeutic and 8 after prophylactic sclerotherapy, developed oesophageal strictures that required a mean of 5 dilatation sessions (limits of variation 1-29). Patients with a stricture received a significantly higher mean total volume of aethoxysclerol® than the patients who were stricture free. Furthermore, the patients with rigid stenosis, which had to be dilated more than three times, in the mean were sclerosed more frequently and in shorter ranges in the late phase of the sclerotherapy. The strictures appeared invariably in the terminal oesophagus, 1-3cm oral of the ora serrata because in this area, sclerosing routinely takes place in a confined space, unlike in the rest of the oesophagus. Other complications were limited to few unproblematic cases. Apart from those patients who died before or terminated the therapy prematurely, the OV of all patients were eradicated. The exception were two patients who showed isolated varices (grade 2) in the middle oesophagus - between 25 to 30cm - that had been untreated because of relative contraindication. During the very long after observation period, the rate of relapsed OV was 5.5% and thus is far below the median recurrence rate of 20-25% of many prospective randomised studies