Die endokrine Streßreaktion während minimal invasiver Koronarchirurgie - ein Vergleich zwischen Totaler Intravenöser Anästhesie (Remifentanil/Propofol) und Balancierter Anästhesie (Fentanyl/Isofluran)

Fragestellung : Minimal invasive koronarchirurgische Eingriffe (MIDCAB) stellen besondere Anforderungen an das anästhesiologische Vorgehen bezüglich Monitoring, Management myokardialer Ischämien und Schmerztherapie. Die Revaskularisation am schlagenden Herzen erfordert intraoperativ eine stabile Hämodynamik mit Reduktion der Herzfrequenz, wobei streßinduzierte Tachykardien und hypertensive Phasen unbedingt vermieden werden sollen. In einer prospektiv randomisierten Studie wurden zwei Narkoseverfahren in Hinblick auf die endokrine Streßreaktion, die perioperative Hämodynamik und die klinische Eignung bei MIDCAB untersucht. Dabei verglichen wir eine Totale Intravenöse Anästhesie (Gruppe 1 : Remifentanil/Propofol) mit einer Balancierten Anästhesie (Gruppe 2 : Fentanyl/Isofluran). Methodik : Das untersuchte Kollektiv umfaßte 30 Patienten, die sich einer elektiven MIDCAB unterziehen mußten. Nach Prämedikation mit 7,5 mg Midazolam p.o., 5-10 mg Morphin s.c. sowie 80 mg Sotalol p.o. erfolgte die Narkoseeinleitung in Gruppe 1 mit Propofol 1mg/kg/KG, Remifentanil 0,005mg/kg/KG und Norcuron 0,1 mg/kg/KG; in Gruppe 2 mit Propofol 1 mg/kg/KG, Fentanyl 0,005 mg/kg/KG und Norcuron 0,1 mg/kg/KG. Narkoseunterhaltung in Gruppe 1: Propofol 29 µg/kg/min, Remifentanil 0,4 µg/kg/min (X=X mit Überstrich); Gruppe 2 : Isofluran in Luft/Sauerstoffgemisch 1,0 Vol% (X=X mit Überstrich). Das hämodynamische Monitoring umfaßte ein 5-Kanal-EKG inklusive ST-Segment-Analyse, invasive Blutdruckmessung sowie einen Pulmonaliskatheter zur HZV-Messung. Es wurden 6 Meßzeitpunkte (MZP) festgelegt: MZP 1: vor Narkoseeinleitung MZP 2: nach bronchoskopischer Plazierung des Bronchusblockers MZP 3: nach Präparation der A.mammaria interna MZP 4: fünf Minuten nach Extubation MZP 5: zwei Stunden nach Extubation MZP 6: vier Stunden nach Extubation Zu jedem MZP wurden hämodynamische Parameter sowie Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Streßhormone (ADH, ACTH, Cortisol) gemessen. Unterschiede im Verlauf der gemessenen Parameter wurden mittels 2-faktorieller Varianzanalyse mit Meßwertwiederholungen auf einen Faktor beurteilt. Ergebnisse : Das hämodynamische Verhalten war in beiden Narkosegruppen während des gesamten Untersuchungszeitraumes nahezu identisch. Intraoperativ ließ sich eine deutliche hämodynamische Depression mit signifikantem Abfall des systolischen und diastolischen Blutdrucks, Bradykardie und reduziertem Cardiac Index bei niedrigem peripheren Gefäßwiderstand beobachten. Tachykardien oder Blutdruckspitzen wurden bei beiden Verfahren suffizient unterdrückt. Im Gegensatz dazu kristallisierte sich intraoperativ ein hochsignifikanter Gruppenunterschied hinsichtlich der endokrinen Streßparameter heraus. Während es unter TIVA zu einer zuverlässigen endokrinen Sreßabschirmung kam, stiegen unter Isofluran die Katecholamine und Streßhormone signifikant an. Bei TIVA wurde eine Katecholaminausschüttung erst zum MZP 4 beobachtet. ADH-, ACTH- und Cortisolspiegel stiegen zeitversetzt zum MZP 5 an. In beiden Gruppen persisitierten postoperativ erhöhte Noradrenalin- und Cortisolwerte. Schlußfolgerung : Beide Narkoseverfahren sind bei minimal invasiver Koronarchirurgie gut einsetzbar und werden den speziellen Anforderungen gerecht. Sowohl unter TIVA als auch unter Balancierter Anästhesie kam es zu einer suffizienten Unterdrückung intraoperativer hämodynamischer Streßantworten im Sinne von Tachykardie oder Hypertension, wobei die Wirkung des verabreichten b-Blockers berücksichtigt werden muß. Bei TIVA mit Remifentanil/Propofol wurde die endokrine Streßreaktion intraoperativ suffizient unterdrückt. Bei Balancierter Anästhesie mit Isofluran ließ sich hingegen ein deutlicher Anstieg von Katecholaminen und Streßhormonen beobachten. Bei fehlender Isofluran-immanenter Sympathikolyse korrelierte dabei die endokrine Streßantwort nicht mit der Hämodynamik.Objektive : Minimally invasive direct coronary artery surgery (MIDCAB) provides many anesthetic challenges including monitoring, managing myocardial ischemia and pain control. Revascularisation of the beating heart requires a stabile intraoperative hemodynamic with reduction of heartrate. Stress induced tachycardia and hypertensive periodes should be avoided. In a randomized study we examined two anesthetic procedures due to endocrine stress response, perioperative hemodynamic and clinical benefits during MIDCAB. We compared a total intravenous anesthesia ( group 1 : remifentanil/propofol) with a balanced technique ( group 2 : fentanyl/isoflurane). Methods : 30 patients scheduled for elective MIDCAB were premedicated with 7,5 mg midazolam p.o., 5-10 mg morphine sulfate s.c. and 80 mg sotalol p.o.. For induction of anesthesia the patients of group 1 received propofol 1mg/kg, remifentanil 0,005 mg and norcuron 0,1 mg/kg; the patients of group 2 received propofol 1 mg/kg, fentanyl 0,005 mg/kg and norcuron 0,1 mg/kg. Maintainance of anesthesia in group 1 was achieved with: propofol 29 µg/kg/min, remifentanil 0,4 µg/kg/min (X=X mit Überstrich); in group 2 with: isoflurane in air/oxygen 1 Vol% (X=X mit Überstrich). Hemodynamic monitoring included a 5-leaded-ECG with st-segment-analysis, invasive bloodpressure monitoring and the measurement of the cardiac output through a pulmonary artery catheter. Blood samples (adrenalin, noradrenalin, ADH, ACTH and cortisol ) together with hemodynamic measurements were performed at the following time points (TP) : TP 1 : before induction of anesthesia TP 2 : after bronchoscopic placement of the bronchial blocker TP 3 : after preparing the internal mammarian artery TP 4 : five minutes after extubation TP 5 : two hours after extubation TP 6 : four hours after extubation Differences in the cours were judged by means of 2-factorial analysis of variance. Results : In both groups the hemodynamic behaviour was nearly identical. A remarkable hemodynamic depression with a significant reduction of systolic and diastolic blood pressure, bradycardia and decreased cardiac index were observed intraoperative. During both anesthetical techniques tachycardias and extreme hypertensive periods were sufficiently suppressed. In contrast to these observations, there was a highly significant difference between both groups with regard to endocrine stress parameters. Whereas there was a reliable stress shielding during TIVA, catecholamines and stress hormones increased significantly in group 2 (isoflurane). In group 1 we observed a distribution of catecholamines at TP 4. Levels of ADH, ACTH and cortisol increased at TP 5. In both groups increased levels of noradrenalin and cortisol persisted in the postoperative period. Conclusion : Both anesthetic techniques fullfill the special requirements for minimally invasive coronary artery surgery. Under TIVA as well as under balanced anesthesia hemodynamic stress answers i. e. tachycardia or hypertension were sufficiently suppressed, in which the effect of the administrated b-antagonist must be considered. Under TIVA with remifentanil/propofol the endocrine stress response was sufficiently suppressed. Under balanced anesthesia with isoflurane a significant increase of catecholamines and stress hormones were observed. While missing a isoflurane-immanent sympathicolysis the endocrine stress response did not correlate with the hemodynamic parameters