Het carcinoma renis en het nefrablastoom. Diagnostiek en therapie

SAMENVATTING In dit proefschrift gaat de belangstelling uit naar verbeteringen in diagnostiek en behandeling van het carcinoma renis en het nefroblastoom (Wilms-tumor). Er worden 96 patienten met een carcinoma renis en 47 patienten met een nefroblastoom besproken, die in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen werden behandeld in de jaren 1909-1964. HOOFDSTUK I: Bij de chirurgische therapie van het nierneoplasma zijn het benaderen en ligeren van de arteria en de vena renalis, benevens het opzoeken en onderbinden van anastomosen met vaten van andere organen, voordat de tumor wordt verwijderd, essentiële onderdelen van de niertumorchirurgie. De bloedvoorziening en de lymfe-afvoer van de nier worden in dit hoofdstuk toegelicht met een tekening. HOOFDSTUK II: Hier worden genoemd die factoren, welke het ontstaan van het niercarcinoom bij de mens zouden kunnen bevorderen. De resultaten van een studie over een hormonale beïnvloeding van het carcinoma renis met oestrogene stoffen bij de goudhamster, en de reacties van de sinds kort met testosteron behandelde patienten met een gemetastaseerd nierneoplasma doen een hormonale afiankelijkheid van het carcinoma renis sterk vermoeden. HOOFDSTUK III : Hoewel in de literatuur weinig overeenstemming heerst over de benaming van het carcinoma renis, is men wel eensgezind in de opvatting dat deze tumor uitgaat van het tubulusepitheel van de nier. Uit een literatuuronderzoek is gebleken dat deze kwaadaardige niertumor abusievelijk Grawitz-tumor wordt genoemd, hoewel DR.P.GRAWITZ (I883) zijn naam uitsluitend verbonden zag met een goedaardig schorselement van de bijnier dat in het parenchym van de nier voorkomt, het echte hypernefroom, en niet, zoals wordt verondersteld, aan het carcinoma renis. Vervolgens worden het macroscopische en het microscopische beeld van de tumor geschetst. Het zijn meestal grote, gelobde gezwellen, die een vaste consistentie hebben en op doorsnede een mengeling van gele en witte velden tonen, veelvuldig onderbroken door rode partijen, als gevolg van bloedingen in de tumor. In het microscopische preparaat onderscheidt men o.a. waterheldere cellen (clear cells) en gekorrelde cellen (granular cells), die zowel afzonderlijk als gezamenlijk in een tumor worden aangetroffen. Ook komen neoplasmata voor, waarin de carcinoomcellen hun epitheliale karakter hebben verloren en het carcinoom een sarcoomachtig aspect heeft gekregen. Uit het interessante onderzoek van BOTTIGER (1960) is komen vast te staan dat er niet alleen een histologisch onderscheid, maar ook een verschil in biochemische structuur bestaat tussen het clearcell en het granularcell carcinoma renis. Dit hoofdstuk wordt besloten met een overzicht van histologische factoren, die de prognose van deze niertumor beïnvloeden, zoals de bouw van de tumorcel, de doorsnede, de lokalisatie en de uitbreiding van het carcinoom. Uit het patholoog-anatomische onderzoek, verricht bij de patienten die in de jaren 1709-1764 waren opgenomen in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen, blijkt dat de prognose van het clearcell carcinoma renis beter is dan die van het carcinoma renis waarin de waterheldere cellen niet overwegend zijn. Uitbreiding van de tumor door de kapsel, in de vena renalis en in het pyelum kwam in hoofdzaak voor bij grote neoplasmata, die in een vergevorderd stadium verkeerden. HOOFDSTUK IV: Het carcinoma renis heeft een bedrieglijk klinisch aspect, tenzij haematurie, pijn en een palpabele tumor op de voorgrond staan. BOTTIGER (1760) heeft aangetoond dat het clearcell carcinoma renis een stof produceert waarvan koorts, een hoge BSE en een verandering in de U, en de a, globuline fractie van het eiwitspectrum het gevolg zijn. De combinatie van een niercarcinoom met polycythaemie zou het gevolg kunnen zijn van een woekering van de juxtaglomerulaire cellen, die als korrelcellen in de wand van de vasa afferentia in de nier aanwezig zijn. Voor de diagnostiek zijn onder meer van belang de C-reactieve proteinetest en de celdiagnostiek van de urine. De percutane nierbiopsie als onderzoekmethode bij het carcinoma renis wordt sterk afgeraden om het grote gevaar voor versleping van tumorcellen. Het klinische beeld en de diagnostiek bij 76 patienten, opgenomen in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen in de jaren 1909-1964, worden uitvoerig besproken en toegelicht met markante ziektegeschiedenissen. Ook in deze patientenreeks valt meermalen op dat veronachtzaming van een kenmerkend ziekteverschijnsel als haematurie dikwijls de oorzaak is van het niet tijdig stellen van de juiste diagnose. Negen patienten (9%) werden opgenomen met klachten of symptomen van een inmiddels gemetastaseerd carcinoma renis. Bij hen bestond een 'silent hypernephroma'. De prognose was slecht. HOOFDSTUK V: Het belang van het röntgenologische onderzoek voor de diagnostiek van het carcinoma renis is zonder meer groot te noemen. In het bijzonder bij nierparenchymprocessen, waar de diagnose cyste of carcinoom met behulp van pyelografie, tomografie of perirenale insufflatie moeilijk gesteld kon worden, bracht arteriografie van de nier uitkomst. Om een 'en bloc7 exstirpatie van de maligne niertumor na te streven is het noodzakelijk dat men geïnformeerd is over - de lokalisatie en uitbreiding van de lymfekliermetastasen; hierbij kan lymfografie van veel nut zijn. HOOFDSTUK VI: Het is geen zeldzaamheid dat bij een patient het niercarcinoom pas ontdekt wordt als de metastase klachten geeft. Uit een onderzoek van ROBERTS (I961) is gebleken, dat manipulaties aan de tumor tijdens de operatie een grote kans op uitzaaiing van tumorcellen betekenen. De metastasen van het carcinoma renis kunnen op de meest wonderlijke plaatsen opdoemen; sommige manifesteren zich nog 20 jaar na het verwijderen van de primaire tumor. De mogelijkheid wordt geopperd dat het laat tot ontwikkeling komen van dergelijke uitzaaiingen zou berusten op een stoornis in het fysiologische, biochemische of hormonale evenwicht van het macro-organisme. HOOFDSTUK VII : Bij de chirurgische behandeling wordt de keuze van de lumbale toegangsweg voor het exstirperen van het carcinoma renis afgeraden wegens het grote risico van een haematogene metastasering. De transperitoneale toegang daarentegen biedt het voordeel, dat de operateur met een minimum aan manipulaties aan de tumor de arteria en de vena renalis kan bereiken. Wat betreft de radiotherapie bij het carcinoma renis is een voorbestraling geïndiceerd bij lokaal inoperabele tumoren, terwijl zeker nabestraling gegeven moet worden: 10 aan patienten bij wie de primaire tumor en de nierkapsel niet in toto zijn verwijderd, 20 bij ingroei van tumorweefsel in de vena renalis en j0 wanneer de lymfeklieren in de nierloge tumor weefsel bevatten. Lokale pijn en haematurie bij het gemetastaseerde carcinoma renis reageren soms zeer gunstig op bestraling, waardoor het lijden van de patient draaglijker wordt. Bij het carcinoma renis met longmetastasen is het gerechtvaardigd de primaire tumor alsnog te verwijderen. Wanneer de waarschijnlijkheid groot is dat er zich slechts één metastase in de long bevindt, zal een lobectomie overwogen moeten worden. Bestudering van de resultaten verkregen bij de behandeling van 96 patienten met een carcinoma renis, opgenomen in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen, wees uit dat ook in ons materiaal de meest dramatische complicaties waargenomen werden bij die patienten bij wie de tumor via een lumbotomie verwijderd was. De laatste jaren wordt dan ook in Groningen uitsluitend de transabdominale nefrectomie verricht. Een thoracale verlenging bleek in de meeste gevallen niet nodig te zijn. De vooruitgang van de chirurgische techniek, de goede leiding bij de narcose, alsmede de uitgebreide pre- en postoperatieve voorzieningen ten behoeve van de patient hebben het aantal complicaties vanaf 1948 tot heden van 26% tot nul teruggebracht. Uit de resultaten die in de Groninger Kliniek verkregen werden bij 60 patienten met een operabel, niet gemetastaseerd niercarcinoom blijkt, dat een tumorrecidief of metastasering meestal optreedt vóór het vijfde jaar na de operatie. De prognose van het carcinoma renis kan men na een 5-jaars overleving dan ook als goed aanmerken (42% van onze patienten). De 10-jaars overleving omvatte I3 patienten (12%), van wie de ziektegeschiedenissen uitvoerig worden besproken. HOOFDSTUK VIII: De hypothese van de oorsprong en de ontwikkeling van het nefroblastoom luidt, dat het 'Zwischenblastem' van SCHREINER normaliter in het metanefrogene weefsel wordt opgenomen, maar bij een onvolledige inductieve invloed van de ureterknop tot tumorweefsel degenereert. De onderzoekingen van NICHOLSON (193 I) en GRUENWALD (1938) zouden voor deze veronderstelling pleiten. HOOFDSTUK IX: De nefroblastomen vertonen vele variaties in hun cellulaire structuur, als gevolg van de multipotentiële eigenschappen die kenmerkend zijn voor de mesenchymcellen waaruit het nierblasteem is opgebouwd (BELL, 1938). De groei van de Wilms-tumor is evenwel meer expansief dan infiltratief, waardoor in het vroege stadium weinig metastasen worden aangetroffen. Factoren die volgens de literatuur en gegevens uit ons eigen patientenmateriaal invloed op de prognose hebben, zijn, behalve de grootte van het gezwel, ook de lokalisatie en, niet in de laatste plaats, de doorgroei van de tumor in de nierkapsel, in de vena renalis en in het pyelum. Voor de beoordeling van degenezingskansen van de patienten met een operabele Wilms-tumor na nefrectomie en bestraling wordt aan de overleving van de risicoperiode van COLLINS een grotere waarde toegekend dan aan de z-jaarsoverleving zonder recidief of metastasen. Een histologische onderverdeling van de nefroblastomen was in ons materiaal moeilijk te verwezenlijken, o.a. omdat na een voorbestraling van de tumor het histologische beeld niet in alle gevallen in finesses kon worden beoordeeld. Wel viel op dat de patienten met een overleving van minstens de periode van risico van COLLINS vaker een hoger gedifferentieerd nefroblastoom hadden dan zij die reeds binnen deze termijn waren overleden. HOOFDSTUK X: De Wilms-tumor komt vrijwel uitsluitend voor bij het kind; 70% van de patienten is 2-5 jaar oud; de gemiddelde leeftijd van de Groninger patientjes was 3 jaar. Het merendeel van de nefroblastomen wordt ontdekt op het moment dat de tumor palpabel is. Het symptomencomplex haematurie, tumor en pijn wordt bij patienten met een Wilmstumor minder vaak aangetroffen dan bij volwassenen met een carcinoma renis. Het intraveneuse pyelogram toont meestal een verplaatsing van de nier. Bij jo% van de patientjes uit de Groninger Universiteitskliniek was er geen uitscheiding van het contrast. De haematogene metastasering van de Wilms-tumor komt het meeste voor. Vier patienten uit de Groninger Kliniek hadden reeds metastasen bij het eerste onderzoek; zij werden niet geopereerd en overleden spoedig na opname. Bij de differentiële diagnostiek van het nefroblastoom dient vooral het neuroblastoom te worden genoemd. HOOFDSTUK XI: Het is voor de patient met een nefroblastoom van het grootste belang dat de extirpatie van de tumor zo spoedig mogelijk wordt verricht. Er werd geen significant verschil in overlevingstijd waargenomen tussen de groep patienten die a) nefrectomie met alleen vóórbestraling ondergingen en de groepen die b) nefrectomie met nabestraling en c) nefrectomie met vóór- en nabestraling ondergingen. Een primaire operatieve behandeling zonder vóórbestraling heeft het voordeel dat men de tumor zo vroeg mogelijk verwijdert en dus ook terstond de histologische diagnose weet. In die gevallen waarbij de diagnose Wilmstumor bij de operatie niet bevestigd wordt, voorkomt men een overbodige bestraling. De toegangsweg bij de chirurgische behandeling van het nefroblastoom is de transabdorninale. Na de operatie is een bestraling van het operatieterrein geïndiceerd indien de nefrectomie niet radicaal is geweest. Uit mededelingen in de literatuur is gebleken dat de laatste jaren cytostatica, als het actinomycine D, de prognose van de Wilms-tumor aanmerkelijk verbeteren. De verschillende behandelingsschema's in buitenlandse centra en in Nederland zullen echter moeten leren of de betere resultaten inderdaad blijvend zijn. In dit hoofdstuk wordt tevens een literatuuroverzicht gegeven van de therapeutische mogelijkheden bij het lokaal inoperabele en gemetastaseerde nefroblastoom. Van de 47 patienten met een Wilms-tumor, opgenomen in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen in de jaren 1909-1964, hebben er 34 een nefrectomie, al dan niet gecombineerd met röntgenbestraling, ondergaan. Van hen waren 9 patienten twee jaar na de operatie nog in leven. Bij 8 patienten kon men spreken van een overleving van de risicoperiode van COLLINS, terwijl 7 van hen waarschijnlijk als genezen mogen worden beschouwd