TRAM Flep ile Meme Rekonstrüksiyonu Sonrası Gelişen Pyoderma Gangrenosum, Olgu sunumu

TRAM Flep ile Meme RekonstrüksiyonuSonrası Gelişen Pyoderma Gangrenosum,Olgu sunumuMerve Terzi, Süleyman Çakmak,Hüseyin Emre Ulukaya, Hasan Basri Çağlı,Haluk Vayvada, Mustafa YılmazDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmirGiriş: Meme rekonstrüksiyonu için çok çeşitli yöntemlermevcutken rekonstrüksiyonda abdominal pediküllüflebin kullanımı ilk olarak Millard tarafından 1976 yılındagerçekleştirilmiş. Zaman içinde farklı kişiler tarafındanyapılan çalışmalarda geliştirilerek alternatif yöntemlerleTRAM flep ile meme rekonstrüksiyonu tanımlanmış. TRAMflep ile rekonstrüksiyon sonrası yağ nekrozu, flepte nekroz,enfeksiyon, donör alanda seperasyon gibi çok çeşitlikomplikasyonlar görülmektedir. Pyoderma ganrenosum daotolog meme rekonstrüksiyonlarından sonra karşımıza çıkanbir komplikasyon olup ilk olarak 1908 yılında Louis-AnneJean Brocq tarafından benzer komponentlere sahip ülserelezyonları olan vaka serisinde bahsedilmiş fakat terminoloji1930 yılında Brunsting ve arkadaşları tarafından yayınlananvaka serisi sonrası gerçekleşmiş. Pyoderma gangrenosumhala etyolojisi bilinmeyen bir nötrofilik dermatoz olup etkili,standart bir tedavisi bulunmamaktadır. Bu çalışmada TRAMflep ile meme rekonstrüksiyonu yapılan hastada gelişenpyoderma gangrenosum ele alınmaktadır.Olgu Sunumu: Kırk iki yaşında 3 gebelik 2 doğum toplamda48 ay emzirme öyküsü olan hasta sol memede invaziv duktalkarsinom nedenli sol modifiye radikal mastektomi sonrasımeme rekonstrüksiyonu amacıyla tarafımıza başvurdu.Neoadjuvan, postoperatif kemoterapi, radyoterapiöyküsü olan hastaya aksiller diseksiyon da uygulanmışolup hasta tarafımıza başvurduğunda tamoksifen vehipotiroidi nedenli levotiroksin kullanmaktaydı. Hastayakontralateral pediküllü TRAM flep ile rekonstrüksiyonyapıldı. Postoperatif dönemde sorun izlenmeyen flepdistalinde ve donör alan ‘T’ bölgesinde minimal ekimozuolan hasta drenleri çekilmesi ardından postoperatif 6.günde taburcu edildi. Hastanın postoperatif ilk poliklinikkontrolünde operasyondan sonraki 8. günde ateşyüksekliği ve sütür hatlarında minimal eritem saptandı.Belirgin enfektif bulgu saptanmayan hasta PCR ve akut fazreaktanları takibi ile sinüzit şüphesiyle kulak burun boğazhastalıklarına danışıldı. Enfektif odak saptanamayan hastaantibiyoterapi devamı ile 2 gün sonra kontrole çağırıldı.Poliklinik kontrolünde flep distalindeki ekimozun hızlaprogrese olarak daha geniş alana yayılması, ülsere haledönmesi, donör alanda T bölgesindeki nekrozun genişleyipülserleşme eğiliminde olması üzerine hasta interneedilerek yakın takibe alındı. Lezyon sınırları çizilerek takibealınan hastanın akut faz reaktanlarında artış, yüksek ateşve lezyonlarında hızlı progresyon devam etmesi üzerinepyoderma gangrenosum ön tanısıyla hastaya steroidtedavisi ve geniş spektrumlu antibiyotik başlandı. Tanıyıdesteklemek için biyopsi alındı. Steroid tedavisinin yaklaşık24-48. Saatinde klinik yanıt alınarak progresyon durdu velezyonların yerini nekrotik plaklar almaya başladı. Biyopsisonucu pyoderma gangrenosum olarak raporlanan akutfaz reaktanları regrese olma eğiliminde olan hastanın ateşşikayeti de geriledi. Uygun yara bakımı ve antibiyoterapiile takip edilen hastaya bir kez yatak başı, bir kezameliyathanede debridman yapıldı. Operasyonda flep birmiktar serbestlenerek distaldeki defektli alanı örtmek içindefekte ilerletildi. Flep inferior kısımdaki nekroz ve donöralan debridman sonrası primer kapatıldı. Takiplerinde sorunizlenmeyen hasta antibiyoterapisi stoplanması ve steroidinoral forma geçilmesi ardından taburcu edildi. Polikliniktakiplerinde hastanın steroid dozu kademeli azaltılarakkesildi, distaldeki granüle yarası uygun pansumanlasekonder iyileşme sürecine bırakıldı ve epitelizayonsağlandı.Tartışma: Pyoderma gangrenosum hızla progresyongösteren bir hastalık olup majör cerrahi sonrası vakamızdaolduğu gibi hastada sebebi açıklanamayan ateş, sütürhatlarında eritem gibi bulgular saptanması halinde akıldabulunması gereken bir komplikasyondur. Servis yatışındahastalarda sorun izlenmese dahil taburculuk sonrası yakıntakip çok önemlidir. Pyoderma gangrenosum şüphelivakalarda patolojik tanı olmadan kontraendikasyon yoksahızla steroid tedavisi başlamak hastaların morbiditesindeciddi bir azalma sağlamaktadır. Bu hastalardakomplikasyona sekonder yapılacak diğer cerrahi girişimlerde hastalığı tetikleyebileceği, yara iyileşmesinde bozuklukolabileceği için mümkün olduğunca erken tanı koymak,erken-agresif cerrahiden kaçınmak çok önemlidir.Anahtar Kelimeler: TRAM, meme, Pyoderma Gangrenosum,Steroid