Narrative change in constructivist grief therapy : the innovative moments model

Tese de doutoramento - Programa Doutoral em Psicologia (área de especialização em Psicologia Clínica)This dissertation explores the process of narrative change in constructivist grief therapy through the lens of the Innovative Moments Model. According to this model – grounded in the narrative perspective of human change – clients reformulate the problematic narratives brought to therapy by investing in the elaboration of Innovative Moments (IMs), pictured as alternative experiences in their lives that fall outside the domain of the problematic self-narrative. Associated with this investment in self-narrative transformation throughout therapy, this dissertation also explores how problematic selfnarratives can be maintained by the elaboration of return to the problem markers (RPMs), instigating a movement of ambivalence between the new self-narrative (IMs) and the old one (RPMs). In order to understand how complicated grief clients invested in the maintenance or transformation of their problematic self-narratives (or problematic stories of loss) throughout therapy and which narrative processes could be associated with change and ambivalence, a set of studies were conducted and presented in this dissertation. The first study presented an intensive analysis of a good outcome case of constructivist grief therapy with a bereaved mother, using the “Innovative Moments Coding System” (IMCS). Results showed that the emergence and expansion of IMs were associated with a gradual transformation of the problematic self-narrative into a more healthful story of loss, demonstrating the feasibility of analyzing narrative change with the IMCS in this form of therapy. The second study investigated the processes of change (through IMs) and ambivalence (through RPMs) in two cases of constructivist grief psychotherapy. The research strategy involved three steps: 1) tracking IMs with the IMCS, 2) exploring the themes expressed therein (or protonarratives) through grounded theory analysis and 3) analyzing the emergence of RPMs with the “Return to the Problem Coding System” (RPCS), which is an empirical system that tracks every time an IM is attenuated by a RPM. Results showed that both cases presented a high percentage of RPMs, and that the evolution of IMs and RPMs over sessions was significantly correlated, being mainly organized around the themes “Integration” (new integration of loss centered on the construction of a new symbolic relationship with the deceased) and “Proactivity” (search for moments of well-being). Considering these results, we hypothesized that the stability of ambivalence in grief therapy may represent a form of self-protection from the anxiety of changing (and releasing the intense pain towards a more adaptive experience of loss) as a disconnection from the deceased. The third study aimed to further understand how IMs depicted the movement of selfnarrative transformation in constructivist grief therapy. The emergence of IMs was analyzed using the IMCS among a sample of six cases of constructivist grief therapy. The association between IMs development and the severity of grief symptomatology was also analyzed. Grief symptomatology was assessed using the “Inventory of Complicated Grief” (ICG). A thematic analysis was performed to explore the evolution of IMs through elaboration of the themes “Integration” and “Proactivity”, identified as relevant processes in loss adaptation in the previous study. A generalized linear model analysis (GLM) showed a different rate of IMs production over time between cases with different clinical outcomes. More specifically, cases with greater improvement changed the probability of having IMs with a higher rate over time than cases with less improvement. Results also showed that the themes “Integration” and “Proactivity” had a high prevalence in this sample, highlighting the relevance of these narrative processes in grief therapy. In general, we conclude that the results of this study reinforce IMs’ relevance in studying narrative change among cases with distinct clinical progressions. The fourth and last study aimed to further analyze the process of ambivalence in constructivist grief therapy. The six cases previously analyzed with the IMCS in the third study were now analyzed with the RPCS. The association between RPMs and the severity of grief symptomatology was also examined, considering the ICG scores. The results showed that RPMs emerged in all cases. The application of a GLM analysis showed that the probability of these RPMs decreased over time in cases with greater symptomatic improvement, while the opposite occurred in cases with less improvement. These results suggest an association between symptom improvement and the reduction of ambivalence, supporting previously reported findings.A presente dissertação centra-se no fenómeno da mudança narrativa na psicoterapia construtivista do luto, estudado à luz do modelo dos “Momentos de Inovação”. Este modelo, de base narrativa, propõe que a mudança em psicoterapia ocorre a partir da elaboração e expansão de “Momentos de Inovação” (MIs), descritos como experiências que não se enquadram no domínio da auto-narrativa problemática. A par do estudo da emergência de MIs, esta dissertação explora também a forma como a auto-narrativa problemática pode ser reativada e mantida ao longo do processo psicoterapêutico, sempre que a emergência de um MI é atenuada pela emergência de marcadores de retorno ao problema (MRPs). Esta reativação da auto-narrativa problemática e consequente atenuação de MIs representa um fenómeno de ambivalência em psicoterapia, no qual se cria um ciclo repetitivo entre a auto-narrativa problemática e a auto-narrativa alternativa. Procurando perceber o impacto que a elaboração de MIs e MRPs tem na manutenção ou transformação das auto-narrativas problemáticas ao longo da terapia do luto, foram realizados diferentes estudos que serão apresentados ao longo desta dissertação. O primeiro estudo apresenta uma análise intensiva de um caso de sucesso terapêutico seguido em terapia construtivista do luto, estudado através do “Sistema de Codificação dos Momentos de Inovação” (SCMI). Em geral, os resultados deste estudo indicam uma associação entre o desenvolvimento e expansão dos MIs e a transformação gradual da auto-narrativa problemática numa auto-narrativa mais saudável e flexível, o que atesta a viabilidade e adequabilidade do SCMI no estudo da mudança narrativa neste tipo de terapia. No segundo estudo investigaram-se os processos de mudança (MIs) e ambivalência (MRPs) em dois casos de terapia construtivista do luto. A estratégia de investigação utilizada envolveu três passos: 1) a identificação de MIs através do SCMI, 2) a identificação dos temas por estes expressos (protonarrativas) através da grounded analysis e 3) a análise da emergência de MRPs após a elaboração de MIs, através do “Sistema de Codificação do Retorno ao Problema” (SCRP). Os resultados deste estudo demonstram uma alta percentagem de MRPs em ambos os casos. Verificou-se também uma relação significativa entre MIs e RPMs ao longo das sessões de ambos os processos psicoterapêuticos, maioritariamente organizados em torno dos temas “Integração” (nova integração da perda associada à construção de uma nova relação com a pessoa perdida) e “Proatividade” (procura de momentos de bem-estar). Face a estes resultados, sugere-se que os clientes em luto possam ativar e manter uma resposta de ambivalência à mudança como forma de se protegerem da ansiedade produzida pelo facto de perceberem a sua mudança como um “abandono” da pessoa perdida. O terceiro estudo pretende aprofundar a análise da emergência de MIs na terapia construtivista do luto. Neste sentido, utilizou-se o SCMI numa amostra de seis casos de luto complicado seguidos em terapia construtivista, procurando explorar a associação entre o desenvolvimento de MIs e a severidade da sintomatologia de luto complicado, a qual foi avaliada através do “Inventário de Luto Complicado” (ILC). Também foi levada a cabo uma “análise temática” no sentido de explorar a emergência de MIs ao longo dos temas “Integração” e “Proatividade”, identificados no estudo anterior como temas relevantes na adaptação à perda. Os resultados do estudo demonstram uma progressão de produção de MIs ao longo do tempo significativamente diferente entre casos com diferentes resultados clínicos. Mais especificamente, os casos com maior mudança clínica revelaram uma progressão de produção de MIs ao longo do tempo significativamente maior do que os casos com menor mudança clínica. Este estudo também mostrou uma elevada prevalência dos temas “Integração” e “Proatividade” nesta amostra, corroborando a relevância destes temas na terapia do luto, como sugerido anteriormente. Em geral, conclui-se que estes resultados reforçam a adequabilidade do modelo dos MIs no estudo da mudança narrativa em casos com diferentes evoluções clínicas. O quarto e último estudo pretende aprofundar a análise do fenómeno de ambivalência na terapia construtivista do luto. Para isso, os seis casos codificados com o SCMI no estudo anterior foram agora codificados com o SCRP, onde se analisou a emergência de MRPs após a elaboração de MIs. A associação entre a emergência de MRPs e a evolução clínica de cada caso da amostra foi igualmente explorada, considerando os resultados obtidos no ILC. Os resultados indicam que a emergência de MRPs é transversal a todos os casos. Uma análise de regressão mostrou ainda que a probabilidade da ocorrência desses MRPs foi decrescendo ao longo do tempo nos casos com maior mudança clínica, enquanto o contrário se verificou nos casos com menor mudança. Face aos resultados obtidos, concluiu-se que existe uma associação entre a amplitude da mudança clínica e a resolução da ambivalência, corroborando os resultados obtidos noutros estudos