A Panel Data Analysis

학위논문(석사) -- 서울대학교대학원 : 보건대학원 보건학과(보건정책관리학전공), 2022. 8. 김선영.배경 및 목적: 감염병을 예방하는 방법 중 최소 비용으로 최대 효율을 낼 수 있는 수단은 예방접종이다 (Ehreth, 2003). 특히나 영유아 예방접종은 발생률 및 사망률을 효과적으로 감소시킬 수 있는 방법으로 알려져 있다 (Brownson et al., 2003). 예방접종을 출생 시부터 적기에 실시하는 것은 영유아의 면역을 키워 감염병을 예방하고 영유아의 기초 건강을 향상시켜 질병으로부터 안전하게 한다. 그러나, 예방접종을 위한 전 세계적인 노력에도 불구하고 사하라이남 아프리카 국가들의 많은 영유아들은 여전히 예방접종을 완료하지 못하고 있다. 특히 사하라이남 아프리카에서는 영유아 백신 접종 중도탈락률이 다른 지역보다 현저히 높게 나타나는데, 높은 중도탈락률의 요인에 대한 현재까지의 연구는 개개인의 사회경제적 요인에 많이 집중 되어있고 보건의료체계차원에서의 연구는 부족한 상황이다. 보건의료체계의 여섯 가지 구성 요소 중 예방접종이라는 의료적 개입을 위한 투입(input) 역할을 하는 것이 재정(financing)과 보건의료인력이다. 그 중 재원 조달과 대부분의 필수백신은 UNICEF와 Gavi의 도움으로 사하라이남 아프리카 국가들에게도 매우 낮은 비용으로 구매지원되므로 실제 백신투여에 중요한 역할을 담당하는 보건의료인력에 초점을 두어 살펴보고자 하였다. 더욱이, 사하라이남 아프리카 지역의 보건의료인력 부족은 이미 잘 알려져 있지만 보건의료인력 수급 현황이 영유아 예방접종 중도탈락률에 미치는 영향에 대한 연구는 전무하다. 따라서 본 연구는 사하라이남 아프리카 국가에서 보건의료인력 수급 현황이 영유아 백신 접종 중도탈락률에 어떠한 영향을 미치는지 조사하는 것을 목표로 하였다. 방법: 본 논문에서 정의하는 보건의료인력은 영유아 백신을 전달할 수 있는 면허 및 자격을 취득한 사람이다. 의사, 간호사 등 백신 투여 허가를 받은 의료 전문가와 이 과정을 직접적으로 보조하는 조산사 등의 전문가가 포함된다. 보건의료인력 수급 현황이 사하라이남 아프리카 국가들의 영유아 백신 접종 중도탈락률 개선에 효과가 있는지 살펴보기 위해 본 연구는 2000년부터 2019년까지 46개의 사하라이남 아프리카 지역 국가들을 대상으로 국가수준의 패널데이터를 구축하여 회귀분석을 수행하였다. 영유아 백신 접종 중도탈락률 지표로는 DTP1-DTP3과 DTP1-MCV1 중도탈락률을 살펴보았고, 보건의료인력 수급 현황은 각국의 1.000명당 의사 수, 그리고 간호사 및 조산사 수의 합계를 이용하였다. 통제변수로는 1인당 국내총생산, 1인당 경상의료비, 1인당 의료비 본인부담금, Gavi 지급액(Gavi disbursements), 정부 효과성(government effectiveness), 정치적 안정성과 무폭력(political stability and absence of violence), 부패의 통제(control of corruption)를 선택하였다. 결과: 기술 분석에 따르면 2000년부터 2019년까지 Gavi 지원을 받은 총 37개국의 1,000명당 의사 수는 크게 증가하지 않은 추세이며, 간호사 및 조산사 수는 점차 증가하는 경향이 나타나기는 했지만 전반적으로 낮은 수준에 머물러 있다. Gavi 지원을 받지 않은 9개국의 의사 수는 20년간 꾸준히 증가했지만 간호사 및 조산사 수는 오히려 줄고 있는 추세를 보였다. 고정효과 패널회귀분석 결과에 따르면, 보건의료인력 수급 현황이 증가할수록, DTP1-DTP3 중도탈락률은 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 보건의료인력 수급 현황은 DTP1-DTP3 중도탈락률, 인구 밀도, 그리고 부패 통제율에 통계적으로 유의미한 결과를 나타냈지만 효과의 크기는 미미한 것으로 확인되었다. 예를 들어, 보건의료인력 수급 현황이 1% 증가할 때 DTP1-DTP3 중도탈락률은 0.007% 감소하였다. 통제변수 1인당 경상의료비, Gavi 지급액과 부패의 통제도 통계적으로 유의미한 영향을 미쳤지만 1인당 경상의료비가1% 증가할 경우 DTP1-DTP3중도탈락률은 0.045% 감소, Gavi 지급액이 1% 증가할 경우 DTP1-DTP3중도탈락률은 0.009% 감소하였고, 부패 통제율이 1% 증가할 경우 DTP1-DTP3중도탈락률은 0.036% 감소했다. 결론: 보건의료인력 수급 현황이 DTP1-MCV1 중도탈락률에 미치는 영향은 통계적으로 유의미하지 않게 나타난 것은 여러 요인에 기인한 것일 수 있다. 우선 두 종속변수의 특성 차이에 기인한 것일 수 있다. 즉, DTP1-DTP3 중도탈락률은 전달 효과성(delivery effectiveness)을 측정하는 지표로 사용되고 DTP1-MCV1 중도탈락률은 프로그램 효과성(program effectiveness)을 측정하는 지표로 사용되는 것을 감안할 때, 보건의료인력 수급 현황이 전달 효과성에 더욱 직접적인 영향을 주는 것으로 추측해 볼 수 있다. 또한, 지표로서의 DTP1-DTP3중도탈락율과 DTP1-MCV1 중도탈락률에 영향을 미치는 변수가 누락된 오류 (omitted variable bias)의 가능성에 대해서도 생각해 볼 수 있다. 본 연구는 보건의료인력 수급 현황이 보건의료체계에서, 특히 효과적인 보건 서비스 전달(service delivery)을 위한 필수 요소임을 강조하고, 의료인력 수급이 현저히 부족한 사하라이남 아프리카에서 보건의료체계 강화를 촉진할 수 있는 여러 주요 요인 중 하나임을 보여준다. 본 연구 결과로 미루어 보아 사하라이남 아프리카의 아동 예방접종 중도탈락률을 개선시키기 위해서는 보건의료인력 수급 확보방안과 근무 환경 개선을 위한 정책 대안이 필요할 것으로 보인다. 즉, 보건의료인력 수급을 위해 예산지원 등 인센티브를 부여하는 대책과 의료현장 근무 시 근무 여건 개선을 위한 장기적인 전략을 수립하는 것이 필요하다고 사료된다. 본 연구는, 이와 같은 정책적 함의 제공과 더불어 기존 연구에서 부족했던 사하라이남 아프리카의 영유아 백신 접종 중도탈락률에 대한 요인을 보건의료체계차원에서 살펴봤다는 점과, 패널자료를 이용하여 보건의료인력 수급 현황과 영유아 백신 접종 중도탈락률의 관계를 살펴본 첫 연구라는 점에서 의의를 지닌다.Background: Vaccines are the most cost-effective public health intervention for preventing infectious diseases (Ehreth, 2003). Infant immunization, in particular, is an effective method to decrease morbidity and mortality caused by infectious diseases throughout one’s lifetime (Brownson et, al. 2003). Timely vaccination since birth can help infants' immune systems to fight infectious diseases effectively and ultimately protect them from harmful diseases. However, despite years of global efforts to immunize children, many children in sub-Saharan African countries remain undervaccinated. Infant vaccine dropout rate, in particular, is significantly higher in sub-Saharan Africa than that of other regions So far, studies on factors related to the high infant dropout rate in sub-Saharan African countries are concentrated merely on individual socioeconomic factors and not on the countries’ health systems. Among the six WHO health system building blocks, key input components of an intervention (vaccination in this case) are ‘financing’ and ‘health workforce’. Since most of the sub-Saharan African countries are financially supported by UNICEF and Gavi, and the essential vaccines are provided at low-cost, the study focuses on the role of ‘health workforce’ as it is directly related to vaccine administration and service delivery. Moreover, although it is well-known that there is a shortage of health workforce in sub-Saharan African countries, there has been no study on the effect of health workforce availability on infant vaccine dropout rate. Hence, this study aims to investigate the impact of health workforce availability on infant vaccine dropout rate in sub-Saharan African countries. Methodology: The working definition of ‘health workforce’ in this paper is people who deliver and assist in the delivery of childhood vaccines. These include medical professionals who are licensed to administer vaccines such as physicians, nurses and midwives who directly assist this process. Descriptive statistics and time trend graphs were drawn to find out the general trends of all variables. Fixed-effects panel regression analysis was then conducted to examine the relationship between health workforce availability and infant vaccine dropout rates from 46 sub-Saharan African countries from 2000 to 2019. Two dependent variables: DTP1-DTP3 dropout rate and DTP1-MCV1 dropout rate were selected to represent infant vaccine dropout rate. Total number of physicians, nurses and midwives was selected to represent the total health workforce as the explanatory variable. Results: Descriptive statistics show that over twenty years (2000-2019), number of physicians per 1,000 people has remained very low in 37 Gavi-supported countries whilst these numbers have significantly increased in 9 non-Gavi-supported countries. Similarly, fairly minimal increase in number of nurses and midwives per 1,000 people was shown in Gavi-supported countries. Number of nurses and midwives decreased over the twenty years in non-Gavi-supported countries. Both DTP1-DTP3 dropout rate and DTP1-MCV1 dropout rate showed a general decline over time. Analysis from fixed-effects panel regression analysis shows that health workforce does have a significant impact on DTP1-DTP3 dropout rate, even though its impact is minimal. However, the same statistical significance could not be seen in DTP1-MCV1 dropout rate. Conclusion: The results of this study reveal that health workforce, and control of corruption have a moderate impact, on DTP1-DTP3 dropout rate. With a 1% increase in Health workforce, there was a 0.007% decrease in DTP1-DTP3 dropout rate. Regarding control variables, current health expenditure per capita, Gavi disbursements, and control of corruption had significant relationship with DTP1-DTP3 dropout rate. With 1% increase in current health expenditure per capita there was a 0.045% decrease in DTP1-DTP3 dropout rate (robust standard error= 2.132, p-value<0.05) and with 1% increase in Gavi disbursements there was a 0.009% decrease in DTP1-DTP3 dropout rate (robust standard error= 0.467, p-value