Effects of methods of remuneration and organization of care on general practitioners' activity in France

Sur le marché des soins primaires, la France connait des évolutions importantes tant en matière de besoin et de demande que d’offre. L’augmentation et la complexification de la demande conjuguées à la raréfaction de l’offre de soins en médecine générale libérale, particulièrement marquée dans certains territoires, se traduisent par des inégalités d’accès aux soins et services croissantes. Une réponse apportée par les pouvoirs publics et les professionnels de santé, qui s’autorégulent largement, consiste à favoriser et soutenir le développement de l’intégration et la coopération entre offreurs de soins primaires. Les effets attendus, théoriques et empiriques, sont en outre une attractivité plus grande de ce mode d’exercice pour les professionnels, une amélioration de la productivité et de la qualité des soins et services rendus.L’objectif de cette thèse est de mesurer l’effet de l’intégration et de la coopération pluriprofessionnelle, sur l’activité, la productivité et l’efficience productive des MG, à travers l’évaluation de deux dispositifs expérimentaux : un dispositif de coopération entre MG et infirmier spécialement formé à de nouvelles tâches (gratuit pour le médecin généraliste) et avec paiement additionnel à la coordination au niveau individuel, et le regroupement en maisons de santé pluriprofessionnelles avec paiement additionnel à la coordination au niveau de la structure (contrat de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel relatifs aux structures de santé pluriprofessionnelles, ACI).Nous mobilisons des designs quasi-expérimentaux associant une méthode d’appariement afin de réduire le biais de sélection et des estimations en différence-de-différences (chapitres 1 et 3) ou des modèles de frontières stochastiques prenant en compte simultanément différentes composantes de l’activité du MG (chapitre 2). Nous mettons en évidence des effets positifs de l’intégration et de la coopération sur l’activité et la productivité des MG Ces effets sont plus marqués dans les territoires où la densité de l’offre de soins est faible, ce que nous interprétons comme une amélioration de l’accès aux soins. Les chapitres 1 et 2 nous montrent que les gains de productivité observés dans le cas d’outputs pris séparément, disparaissent lorsqu’ils sont pris en compte simultanément. Les chapitres 1 et 3 permettent de conclure à des effets plus importants de l’intégration et la coopération sur les variables d’activité du MG dans le cadre de la coopération MG-infirmier que dans le cadre d’un exercice pluriprofessionnel en MSP ACI.Les résultats de cette thèse couplés à ceux de la littérature, qui mettent en avant à la fois une amélioration de l’accès aux soins, de la qualité des soins et du suivi des patients et de l’efficience productive des MG, supportent la poursuite des politiques publiques promouvant l’intégration et la coopération entre les offreurs de soins primaires. Les effets ne sont pas homogènes pour autant : plus importants lorsque les MG exercent dans des territoires relativement sous dotés et lorsque l’intensité de la coopération avec un infirmier est forte. Les évolutions attendues de la baisse de la densité des médecins généralistes libéraux plaident pour une extension de ces expérimentations, qui pourraient générer des gains d'efficience supplémentaires si l'éventail des activités déléguées et substituées s’agrandissait, et touchait d’autres professions de santé. Si des barrières à la coopération et à la délégation de tâches subsistent toujours, notamment en lien avec la question du partage des risques financier et lié à la santé du patient, et des responsabilités qui en découlent, la coopération pourrait permettre de les réduire tout en levant les freins à la prise en charge globale des patients dans le cadre d’un parcours de soins défini.In France, the primary healthcare market is undergoing major changes in terms of needs, demand, and supply. The increase in healthcare demand and its complexity, combined with the scarcity of general practitioners (GPs), which is particularly relevant in certain areas, are resulting in growing inequalities in access to care and services. One response by public authorities and health professionals, who mostly self-regulate, is to foster and support the development of integration and cooperation between primary care providers. The expected effects, both theoretical and empirical, are a greater attractiveness of this organisational scheme for professionals, and an improvement in productivity and the quality of care and services provided.The objective of this Ph.D. thesis is to measure the effect of integration and multi-professional cooperation on the activity and productivity of GPs, through the evaluation of two pilots experiments: a pilot with cooperation between GPs and specially trained nurses, publicly funded, combined with an additional payment for coordination at the individual level, a policy supporting Multi-Professional Primary Care Groups (MPCGs), including GPs and other primary health care professionals including nurses, with additional payment for coordination at the practice level.We use quasi-experimental designs combining matching methods to reduce selection bias coupled with difference-in-differences models (chapters 1 and 3) or stochastic frontier models that simultaneously consider different components of GP’s activity (chapter 2). We demonstrate the positive impacts of integration and cooperation on GP’s activity and productivity. Moreover, we find that these effects are stronger in areas with a low density of healthcare supply, which we interpret as an improvement in access to care. Chapters 1 and 2 highlight that productivity gains observed in the case of outputs taken separately disappear when they are considered simultaneously. Chapters 1 and 3 conclude that the effects of integration and cooperation on GPs’ activity variables are greater in the context of cooperation between GPs and nurses than in the context of practice in MPCGs.The results of this Ph.D. thesis, coupled with those of the literature, which underline an improvement in access to care, quality of care and follow-up for patients, and GPs’ productive efficiency, support the pursuit of public policies promoting integration and cooperation between primary care providers. The impacts are not homogeneous: they are greater when GPs’ practices are in medically underserved areas and when the intensity of the cooperation with a nurse is high. The expected changes in GP’s density support extending these experiments, which could generate additional efficiency gains if the range of delegated and substituted activities were to be extended to other health professions. Although barriers to cooperation and task delegation remain high, in particular due to the issue of financial and patient risk-sharing and the associated liabilities, cooperation could further help overcome professional barriers and alleviate obstacles to comprehensive patient care within a defined care pathway