Laparoscopic cardiomyotomy with fundoplication compared top endoscopic peroral myotomy in patients with esophageal achalasia

Introdução: Acalásia é um distúrbio motor esofagiano benigno, que se caracteriza pelo relaxamento incompleto do esfíncter inferior do esôfago em resposta à deglutição associado a aperistalse do corpo esofágico podendo ser classificada como primária ou idiopática e a secundária quando resultante de outra doença sistêmica. Disfagia progressiva e perda de peso são sintomas frequentes. O diagnóstico habitualmente raio-X contrastado do esôfago-estômago-duodeno, a endoscopia digestiva alta e a manometria esofágica convencional ou de alta resolução. O tratamento da acalásia, não é curativo, baseia-se na redução da pressão do esfíncter inferior do esôfago, que pode ser alcançada por drogas, injeção de toxina botulínica, dilatação pneumática, miotomia endoscópica ou miotomia cirúrgica. Método: Comparar em ensaio clínico randomizado a eficácia entre a abordagem cirúrgica por meio da cardiomiotomia com fundoplicatura parcial videolaparoscópica e a miotomia endoscópica peroral no tratamento de pacientes portadores de acalásia sem tratamentos prévios, independente de sua etiologia, no período de 1 ano. Os objetivos primários foram a melhora dos sintomas e a ocorrência de esofagite de refluxo, enquanto que os objetivos secundários foram avaliar a altura da coluna de bário com 1 e 5 minutos, pressão do esfíncter inferior do esôfago, eventos adversos, tempo de internação, tempo de anestesia, tempo de procedimento e qualidade de vida. Foram avaliados 40 pacientes adultos, portadores de acalásia do esôfago, não submetidos a nenhuma modalidade prévia de tratamento da disfagia, oriundos de um centro único. Resultado: Um total de 40 pacientes foram aleatoriamente designados para miotomia com fundoplicatura parcial videolaparoscópica ou para a miotomia endoscópica. O período de acompanhamento foi de um ano. Não houve diferença estatística entre os dois grupos em relação ao objetivo primário; melhora dos sintomas no seguimento de 1 mês, 6 meses e 1 ano (p=0,192, p=0,242 e p=0,242), entretanto, em relação a taxa de esofagite, os pacientes que realizaram o POEM tiveram taxas mais elevadas de esofagite em comparação com o grupo que realizou CM-FP-VLP, com significância estatística, em 1 mês, 6 meses e 1 ano após o procedimento (p = 0,014; p < 0,001; p = 0,002). Após 1 mês, 6 meses e 1 ano as taxas de esofagite foram 0,0%, 5.6% e 11.1% no grupo CM-FP-VLP e 29,4%, 62,5% e 64,6% no grupo do POEM, respectivamente. Na análise por intenção de tratamento, não houve diferença estatística entre os dois grupos com relação aos valores da altura da coluna de bário com 1 e 5 minutos no seguimento de 6 meses e 1 ano (p= 0,429 e p= 0,773), também não houve diferença estatística entre os dois grupos nos períodos de seguimento de 6 meses e 1 ano (p=0,848) em relação a diminuição nos valores da PEM. Também não houve diferença estatística com relação aos eventos adversos entre os procedimentos (p= 0,605), não houve diferença estatística entre os dois grupos com relação ao tempo de internação (CM-FP-VLP: 3,95 ± 3,36 dias; POEM: 3,40 ± 0,75 dias; p = 0,483), entretanto, no grupo do POEM observou-se menor tempo de anestesia (185,00 ± 56,89 min) e menor tempo de procedimento (95,70 ± 30,47) em comparação com o grupo CM-FP-VLP (296,75 ± 56,13 min e 218,75 ± 50,88 min) (p<0,001). Em relação a avaliação da qualidade de vida SF-36, no grupo POEM, houve melhora em todos os domínios no seguimento pós-procedimento em relação ao pré-procedimento, enquanto que no grupo CM-FP-VLP, houve melhora em 3 domínios. Conclusão: As técnicas de miotomia cirúrgica e endoscópica, são procedimentos igualmente eficazes no controle dos sintomas (disfagia, dor, regurgitação e perda de peso) e em relação a ocorrência de eventos adversos, tempo de internação e qualidade de vida. Entretanto há uma maior taxa de refluxo gastroesofágico, menor tempo de anestesia e menor tempo de procedimento no grupo da miotomia endoscópicaIntroduction: Achalasia is a benign esophageal motor disorder, which is characterized by incomplete relaxation of the lower esophageal sphincter in response to swallowing associated with aperistalsis of the esophageal body and can be classified as primary or idiopathic and secondary when resulting from another systemic disease. Progressive dysphagia and weight loss are frequent symptoms. Diagnosis usually contrasted X-ray of the esophagus- stomach-duodenum, upper digestive endoscopy, and conventional or high- resolution esophageal manometry. The treatment of achalasia is not curative, it is based on reducing the pressure of the lower esophageal sphincter, which can be achieved by drugs, botulinum toxin injection, pneumatic dilation, endoscopic myotomy, or surgical myotomy. Methods: To compare, in a randomized clinical trial, the efficacy between the surgical approach using laparoscopic cardiomyotomy with partial fundoplication (LCPF) and peroral endoscopic myotomy in the treatment of patients with achalasia without previous treatments, regardless of their etiology, in the period of 1 year. The primary objectives were the improvement of symptoms and the occurrence of reflux esophagitis, while the secondary objectives were to assess the height of the barium column at 1 and 5 minutes, pressure of the lower esophageal sphincter, adverse events, length of hospital stay, time anesthesia, procedure time and quality of life. Forty adult patients with esophageal achalasia, who had not undergone any previous treatment for dysphagia, from a single center, were evaluated. Results: A total of 40 patients were randomly assigned to laparoscopic cardiomyotomy with partial fundoplication or to endoscopic myotomy. The follow-up period was one year. There was no statistical difference between the two groups in relation to the primary objective; improvement of symptoms at 1 month, 6 months and 1 year (p = 0.192, p = 0.242 and p = 0.242), however, in relation to the rate of esophagitis, patients who underwent POEM had higher rates of esophagitis compared with the group that performed LCPF, with statistical significance, at 1 month, 6 months and 1 year after the procedure (p = 0.014; p <0.001; p = 0.002). After 1 month, 6 months and 1 year, esophagitis rates were 0.0%, 5.6% and 11.1% in the LCPF group and 29.4%, 62.5% and 64.6% in the POEM group, respectively. In the intention-to-treat analysis, there was no statistical difference between the two groups regarding the values of barium column height with 1 and 5 minutes in the 6-month and 1-year follow-up (p = 0.429 and p = 0.773), decrease in the PEM values (p = 0.848), adverse events (p = 0.605) and length of stay (LCPF: 3.95 ± 3.36 days; POEM: 3 , 40 ± 0.75 days; p = 0.483). However, in the POEM group, shorter anesthesia time (185.00 + 56.89 min) and shorter procedure time (95.70 ± 30.47) were observed compared to the LCPF group (296.75 ± 56.13 min and 218.75 ± 50.88 min) (p