Intervención de terapia manual osteopática en hombres con síndrome de dolor pélvico crónico o prostatitis crónica.

El síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) se define como la repetición de episodios de dolor en el área pélvica que se reproducen cuando se realiza la palpación de la próstata, a menudo asociados a percepciones negativas de disfunción cognitiva/conductual, sexual y de tránsito intestinal. El diagnóstico se establece tras confirmar al menos 3 episodios previos de dolor pélvico crónico en los últimos 6 meses, en ausencia de una infección bacteriana del tracto urinario u otras patologías que los expliquen. Se estima que hasta un 10%-14% de los hombres en Europa están afectados por estos síntomas. El riesgo de prostatitis aumenta con la edad, se desarrolla durante mucho tiempo y tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente. Las clasificación más aceptada de la CPPS ha sido la propuesta por el NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) en función de la duración de los síntomas, y la prueba de orina de cuatro vaos de Stamey. En el presente trabajo se incluye la prostatitis de tipo IIIB o prostatitis crónica no inflamatoria (PC), en la que el test de Stamey da negativo en los cultivos de bacterias con ausencia de elementos inflamatorios. Se han utilizado numerosos cuestionarios para evaluar los síntomas de la CPPS. El más utilizado es el Índice de Síntomas de Prostatitis Crónica de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-CPSI). Este evalúa los tres dominios principales de los síntomas de la prostatitis: el dolor (con una puntuación de 0 a 21), la disfunción urinaria (con una puntuación de 0 a 10) y el impacto en la calidad de vida (con una puntuación de 0 a 12), lo que hace que la puntuación total sea de 0 a 43 cuando se suman las tres puntuaciones. Otro cuestionario, el International Prostate Symptom Score (IPSS), es un cuestionario autoadministrado compuesto por siete ítems, que permite evaluar la intensidad de los síntomas del tracto urinario inferior, clasificándolos como leves (valores de 1-7), moderados (8-19), o severos. Además del NIH-CPPS y el IPPS, dirigidos a evaluar los síntomas urinarios y de calidad de vida, la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) ha sido utilizada por varios investigadores para evaluar a los pacientes afectados por el CPPS. Se trata de un síndrome heterogéneo en el que cada paciente manifiesta una variedad de síntomas con diferentes etiologías y trayectorias de progresión, con la concurrencia de diferentes procesos (infección, prostatitis, espasmos musculares, etc.) mantenidos en el tiempo generando fenómenos de sensibilización local y sensibilización central responsables del síntoma principal de estos pacientes, que es el dolor y la consecuente alteración del sistema autonómico del paciente, urgencia urinaria, alteraciones intestinales o problemas eyaculatorios. Debido a la complejidad clínica del síndrome y a los escasos resultados obtenidos con la monoterapia, se ha propuesto un enfoque multidimensional para los pacientes con CPPS tipo IIB. Éste se guía por la clasificación fenotípica propuesta por Shoskes, conocida como UPOINT (urinario, psicosocial, órgano específico, infección, neurológico/sistémico y sensibilidad del músculo esquelético) descrita en las guías de práctica clínica publicadas por la Asociación Europea de Urología. En este contexto multidisciplinar, se ha desarrollado un posible enfoque dentro del ámbito de la terapia manual osteopática, una corriente asistencial que, basándose en su propio sistema de diagnóstico y tratamiento, hace hincapié en la atención a la estructura del individuo y a los problemas mecánicos que puedan aparecer en ella, ya que la salud y el buen funcionamiento del individuo dependen de la integridad estructural global del cuerpo. Uno de los elementos clave para la terapia manual es el sistema fascial, que está formado por colágeno. El colágeno interpenetra y rodea todos los órganos, músculos, huesos y fibras nerviosas que constituyen la estructura funcional global e integrada del cuerpo. Se ha demostrado que la terapia manual tiene diversos efectos en el organismo mediados por el sistema nervioso central, como la producción de sustancias analgésicas, el bloqueo de la señal de dolor, la mejora de la vascularización de los tejidos, la regulación del sistema vegetativo, así como una mejora del estado emocional. Los estudios de calidad que han abordado el uso de la terapia manual son escasos, centrándose exclusivamente en el aspecto miofascial), su combinación con técnicas de relajación o el abordaje de la enfermedad desde un enfoque osteopático, obteniendo todos ellos resultados similares o incluso mejores que los tratamientos recomendados en las guías de práctica clínica, como los fármacos. Dada la necesidad de abordar los diferentes aspectos en el tratamiento de la enfermedad y los buenos resultados que la terapia manual ha obtenido, consideramos necesario definir un protocolo de tratamiento reproducible que pueda colaborar con otras terapias en el manejo de este síndrome, dando mayor rigor científico a los resultados obtenidos. Objetivos El objetivo primario de este trabajo fue evaluar la eficacia del protocolo de terapia manual en la sintomatología asociada al síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC), utilizando el cuestionario NIH-CPSI. Los objetivos secundarios fueron evaluar las respuestas de las pacientes en cuanto a la función urinaria mediante el cuestionario IPPS, el componente de ansiedad/depresión mediante el cuestionario HADS y la intensidad del dolor medida con una escala visual analógica (EVA). Materiales y métodos Muestra de pacientes Se llevó a cabo un estudio exploratorio prospectivo de una serie de casos de intervención entre pacientes diagnosticados de CPPS de tipo IIIB según la clasificación del NIDKK (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases), que fueron tratados con técnicas específicas de terapia manual. Se reclutaron pacientes varones, mayores de 20 años, de forma consecutiva entre septiembre de 2014 y septiembre de 2016, que cumplían los siguientes criterios de inclusión: sensibilidad prostática en el momento de la primera visita a la clínica, cultivos de orina y semen negativos y aceptación por escrito del paciente. Se excluyeron los pacientes que presentaban alguna otra patología que explicara los síntomas de dolor (hernia discal, infección urinaria, patología rectal, fisura anal, hemorroides, etc.), o que hubieran recibido fisioterapia específica para el CPPS durante los 6 meses anteriores. Intervención Se elaboró un protocolo que abordaba el tratamiento de las estructuras musculares, la mecánica fascial, la vascularización y la inervación, así como otros elementos asociados a la intervención, como el factor emocional y la necesidad de información. Los tratamientos farmacológicos previamente establecidos no sufrieron ningún cambio. En la primera visita a la clínica, el urólogo proporcionó información sobre el estudio, se recogieron los datos iniciales y se entregó un formulario de consentimiento informado. Al mismo tiempo, se entregaron los cuestionarios NIH-CPSI, IPSS, HADS y la EVA para que el paciente los autocumplimentara. Las seis visitas siguientes consistieron en el tratamiento proporcionado por el fisioterapeuta (sesiones semanales durante tres semanas, seguidas de tres sesiones quincenales durante seis semanas). En las tres últimas visitas (al final del tratamiento, y 6 y 12 semanas después), el urólogo realizó una evaluación clínica del paciente, y entregó los cuestionarios NIH-CPSI, PSS, HADS y VAS en cada ocasión. Análisis estadístico El análisis estadístico fue realizado por un investigador externo no implicado en la intervención realizada. Se calcularon estadísticas descriptivas para cada variable utilizando distribuciones de frecuencia para las variables categóricas y binarias y medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas. En el análisis inferencial, se estimaron intervalos de confianza del 95% para las medias de las variables cuantitativas en cada visita y se analizó el cambio de las medias entre visitas con pruebas t de Student emparejadas. Se realizaron comprobaciones de normalidad para estas variables. Las variables dicotómicas se analizaron con tablas de contingencia utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Para todas las pruebas estadísticas se consideraron resultados estadísticamente significativos si el valor p era inferior a 0.05. Los análisis se realizaron con el paquete de software estadístico SPSS (IBM Corp. Released 2006 Version 15.0 Armonk, NY: IBM corp.) Las mejoras en las puntuaciones se consideraron clínicamente relevantes cuando eran iguales o superiores a 6 puntos en el NIH-CPSI, 3 puntos en el IPSS, 1.5 puntos en las subescalas del HADS y 2 puntos en la EVA. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Católica San Antonio de Murcia. El estudio se planificó según las normas de buena práctica clínica (1). Resultados Se seleccionaron 23 pacientes, que se sometieron a la intervención y completaron el período de estudio. La mediana de edad de los pacientes fue de 47.35(10.11) años, con un rango de 24 a 66 años. Los pacientes informaron de que se les había diagnosticado CPPS de tipo IIIB una mediana de dos años antes del inicio del estudio (rango: 1-15 años), y que habían experimentado por primera vez los síntomas una mediana de tres años antes del inicio del estudio (rango: 1-15 años). El 78% de los pacientes tomaba hasta tres fármacos, mientras que el 26% no tomaba ninguna medicación. En la visita inicial (T1), el cuestionario NIH-CPSI obtuvo una puntuación media de 24.87 puntos [IC 95%: 21.63-28.11]. Subdividido por dominios, el dolor obtuvo una media de 11.78 puntos [IC 95%: 9.85-13.71], los síntomas urinarios obtuvieron 4.87 puntos 95% [3.73-6.01], y la calidad de vida obtuvo 8.74 puntos [7.48-10.00]. Mediante el cuestionario IPSS se obtuvo una puntuación media de 14.43 puntos [10.79-18.08], con 5.22 puntos para el dominio de calidad de vida [4.81-5.63]. En este momento de la evaluación (T1), se obtuvo una puntuación media global del HADS de 13.92 [10.62-17.21] puntos, con 6.22 puntos para la subescala de ansiedad [4.44-7.99] y 7.7 para la subescala de depresión [5.78-9.61]. Estos valores se consideran normales para el dominio de la ansiedad y se sitúan en los límites inferiores de la depresión patológica. Las respuestas a la EVA para el dolor obtuvieron una media de 5.70 puntos [4.71-6.68]. El cuestionario NIH-CPSI registró una disminución de 7.69 puntos tras la intervención (T2), un 30.92% menos que en el momento de la evaluación anterior, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.001), seguida de un ligero aumento a las 6 semanas (T3) y a las 12 semanas (T4). El IPSS obtuvo un descenso estadísticamente significativo en los valores medios tras la intervención (T2) de 3.20 puntos (p=0.009), seguido de ligeros aumentos en (T3) y (T4). Los resultados del cuestionario HADS mostraron una disminución no significativa de 2.41 después de la intervención (p=0.090) una mejora significativa (p=0.003) a las 6 semanas (T3) pero perdieron significación en la evaluación de las 12 semanas. Estos patrones se observaron tanto en la escala de ansiedad como en la de depresión sin alcanzar niveles de significación en las diferentes evaluaciones, excepto en T4 en la subescala de depresión. Por último, la escala EVA registró un descenso desde un valor basal medio de 5.7 (T1), la puntuación experimentó una mejora estadística y clínicamente significativa de 2.2 puntos tras la intervención (p=0.001), lo que supone un descenso del 38.6%. Al igual que en otros cuestionarios, el valor medio experimentó luego un ligero aumento a las 6 semanas (3.55) (p=0.000), y de nuevo en la evaluación de las 12 semanas (4.43) (p=0.017), aunque sin alcanzar los niveles iniciales. Conclusiones Según los cuestionarios utilizados para la evaluación, la terapia manual osteopática redujo el dolor sufrido por los pacientes de esta serie de casos, y mejoró sus síntomas urinarios y su calidad de vida. La terapia manual podría ser eficaz para aliviar el dolor, mejorar los síntomas urinarios y la calidad de vida de los pacientes afectados por el síndrome de dolor pélvico crónico o la prostatitis de tipo IIIB. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros ensayos de terapias instrumentales y tratamientos basados en fármacos. Las investigaciones futuras deberían incluir sujetos de control y muestras de pacientes más amplias para obtener resultados más consistentes.Terapia y Rehabilitació