Comparaison des paramètres diagnostics échocardiographiques et scannographiques de la sténose aortique

Introduction. La sténose aortique (SA) est une valvulopathie dont le diagnostic repose sur une évaluation échocardiographique multiparamétrique. Les paramètres diagnostiques recommandés s’avèrent toutefois fréquemment discordants rendant le diagnostic complexe. Ainsi, parmi les SA potentiellement sévères (ie avec une surface d’ouverture <1cm2), une intervention n’est recommandée que pour les SA à haut gradient (>40 mmHg) ou pour les SA dites « low flow, low gradient », tandis que les SA dites « normal flow, low gradient » sont assimilées à des SA modérées. Le premier objectif de cette étude est d’évaluer la corrélation entre les paramètres échographiques individuels et la planimétrie de la valve d’une part, et l’amélioration de la classe NYHA et la réduction relative du gradient à 3 mois post-opératoire d’autre part. Le second objectif est d’évaluer, dans une cohorte de patients avec SA potentiellement sévère, la performance des paramètres échocardiographiques secondaires (Energy loss index [ELi], impédance valvulo-artérielle [ZVa] et dimensionless index [DI]) pour discriminer les SA « normal flow, low gradient » des SA sévères. Méthodes. Il s’agit d’une étude basée sur un registre prospectif qui a inclus des patients atteints d’une sténose aortique <1cm2 en vue d’un remplacement valvulaire. Le bilan préopératoire incluait un bilan clinique et une échocardiographie complète évaluant les paramètres primaires et secondaires de la sévérité de la SA selon les recommandations européennes. Un contrôle clinique systématique a été réalisé 3 mois post-intervention. Les paramètres d’imagerie individuels ont été comparés à la planimétrie de la valve par régression linéaire. La valeur diagnostique des paramètres secondaires pour l’identification de SA « normal flow, low gradient » a été évalué par analyse ROC. Résultats. 101 patients ont été inclus dans l’étude (69 TAVI, 32 RVA chirurgical, âge 82 [77- 86] ans, 57% d’hommes, 62% en classe fonctionnelle NYHA III/IV, STS score 3.6%, surface aortique [AVA] 0.7±0.2 cm2, gradient transvalvulaire moyen [ΔPm] 43±17 mmHg). L’AVA par planimétrie montre une bonne concordance avec l’AVA obtenue par équation de continuité, avec une sous-estimation minime (-0.06 cm2). En revanche, bien que significatives, les corrélations entre les paramètres hémodynamiques (ΔPm, ELi, ZVa et DI) ne sont que faibles à modérées. Dans la cohorte, 86 patients avaient une SA sévère (55 SA high gradient et 31 SA low flow, low gradient) et 15 une SA non-sévère de type normal flow, low gradient. Les paramètres secondaires s’avèrent supérieurs à la planimétrie directe de la valve pour discriminer les SA sévères des SA non-sévères (ELi : AUC 0.89 ; Zva : AUC 0.89, DI : AUC 0.85 ; planimétrie directe : AUC 0.69). A 3 mois, on observe une évolution favorable des paramètres échocardiographiques (AVA 1.6 ± 0.5 cm2, ΔPm 10 ± 4 mmHg) et fonctionnels avec 71% des patients en classe NYHA I ou II, sans toutefois d’amélioration significative de la distance de marche. Aucun paramètre d’imagerie n’a montré de corrélation significative avec la réduction du gradient post-opératoire, ni avec l’amélioration de la classe NYHA. Il n’y a pas de différence significative entre les différents sous-groupes hémodynamiques, en ce qui concerne le taux de mortalité (31.6%) ou l’outcome combiné de mortalité et réhospitalisation à 3 ans (51%). Conclusion. Il y a une corrélation modérée entre l’évaluation anatomique de la valve et son évaluation fonctionnelle. La planimétrie pose ainsi des limitations diagnostiques, notamment dans les cas de discordance entre surface aortique et gradient. En présence d’une AVA <1cm2, le recours aux paramètres échocardiographiques secondaires semble indispensable pour améliorer la discrimination entre SA sévère et SA non-sévère