Regenerative endodontic procedures in children: literature review

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina Dentária apresentado à Faculdade de MedicinaAbsctractIntroduction: Immature permanent teeth require a treatment that allows their continued development, which is not possible using conventional apexification techniques. In this context, regenerative endodontics has emerged, which is a biological-based treatment that aims to control and prevent the disease while promoting the replacement of damaged structures of the dentinopulpal complex by providing root maturation. This procedure is based on tissue engineering, consisting of four essential elements: stem cells, scaffolds, growth/morphogenic factors and a microenvironment obtained by irrigation and intracanalar medication associated with a coronary seal. The protocol is still somewhat variable; however, in general it includes minimal or practically nonexistent canalar instrumentation, promotion of canal asepsis, blood clot induction and effective coronary seal. The available evaluation methods are based on the assessment of clinical and radiographic parameters, and the success criteria differ between studies and observer (patient, clinician and investigator). Although it is currently the first option of endodontic approach in these clinical circumstances, this type of approach presents some limitations.Objectives: The purpose of this study was to conduct a literature review on regenerative endodontic treatment of immature permanent teeth.Methods: The bibliographic research was performed in the PubMed/MEDLINE database using the set of terms "regenerative endodontics", "regenerative endodontic procedures", "revascularization", "pulp revascularization", "revitalization", "pulp", "immature permanent teeth", "clinical cases", "evaluation", "clinical evaluation" and "radiographic evaluation", selectively conjugated through the Boolean operators "AND" and "OR". It included literature in English/Portuguese, published from 2005 to May 2020 and whose sample covered individuals up to the age of 18. Additional publications were included, by cross-reference, pertinent to the study of the subject addressed.Results / Discussion: The bibliographic research resulted in 74 articles. Regarding asepsis, better results were obtained by applying sodium hypochlorite in concentrations between 1.5-3%, followed by irrigation with 17% ethylenediaminetetraacetic acid, later applying calcium hydroxide as intracanalar medication or 1mg/mL of bi/tri antibiotic paste. Regarding intracanalar medication, calcium hydroxide paste has, for the most part, less deleterious effects on staminal cells when compared with antibiotic pastes. The stem cells of the apical papilla as well as the Hertwig’s epithelial root sheath / Malassez epithelial remains play a key role in the formation of new tissue supported by a blood clot scaffold, whose results were similar or even superior to other scaffolds presented. In this sense, knowing the importance of the correlation between Hertwig’s epithelial root sheath / stem cells of the apical papilla for root development and maturation, it becomes crucial to determine the etiology that triggered pulp affectation to increase the predictability of endodontic regenerative procedures. Regarding cervical sealing, calcium silicate cements such as mineral trioxide aggregate and Biodentine (Biodentine™, Septodont) have good properties. However, when it comes to color stability Biodentine (Biodentine™, Septodont) is more stable. Quantitative evaluation methods provide more reliable results simultaneously with three-dimensional approaches. Conclusions: Endodontic regenerative procedures consist of biological-based methods and should be considered as the first treatment option for necrosed immature permanent teeth, aiming at restoring the dentin-pulpal complex. The formulation of a single protocol, as well as the best methods for evaluating these procedures, should be the target of future investigations in order to achieve a standardization, making the conclusions obtained more reliable and formulating new issues regarding regenerative endodontics.ResumoIntrodução: Os dentes permanentes imaturos necrosados requerem um tratamento que permita a continuidade do seu desenvolvimento, o que não é possível recorrendo a técnicas de apexificação convencionais. Neste contexto surgiu a endodontia regenerativa, que consiste num tratamento de base biológica que pretende controlar e prevenir a doença, enquanto promove a substituição de estruturas danificadas do complexo dentinopulpar proporcionando a maturação radicular. Este procedimento fundamenta-se nas bases da engenharia de tecidos, constando em quatro elementos essenciais: células estaminais, matrizes, fatores de crescimento/morfogénicos e um microambiente obtido pela assepsia e medicação intracanalar associados a um selamento coronário. O protocolo é, ainda, algo variável; no entanto, na generalidade engloba instrumentação canalar mínima ou praticamente inexistente, promoção de assepsia canalar, indução do coágulo sanguíneo e selamento coronário efetivo. Os métodos de avaliação disponíveis baseiam-se na apreciação de parâmetros clínicos e radiográficos, sendo que os critérios de sucesso diferem entre estudos e observador (paciente, clínico e investigador). Apesar de constituir atualmente a primeira opção de abordagem endodôntica nestas circunstâncias clínicas, este tipo de abordagem apresenta algumas limitações. Objetivos: Este estudo teve como objetivo a realização de uma revisão bibliográfica sobre procedimentos endodônticos regenerativos em dentes permanentes imaturos.Materiais e Métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed/MEDLINE recorrendo ao conjunto de termos “regenerative endodontics", "regenerative endodontic procedures", "revascularization", "pulp revascularization", "revitalization", “pulp”, "immature permanent teeth", "clinical cases", "evaluation", "clinical evaluation" e "radiographic evaluation", conjugadas seletivamente, através dos operadores booleanos “AND” e “OR”. Foi englobada literatura em inglês/português, publicada no período de 2005 a maio de 2020 e cuja amostra abrangesse indivíduos até aos 18 anos. Foram incluídas publicações adicionais, por referência cruzada, pertinentes ao estudo da temática abordada.Resultados / Discussão: Da pesquisa bibliográfica resultaram 74 artigos. No que respeita à assepsia, verificaram-se melhores resultados, recorrendo à aplicação de hipoclorito de sódio em concentrações entre 1,5 - 3%, seguido de irrigação com ácido etilenodiamino tetra-acético a 17% aplicando, posteriormente, hidróxido de cálcio como medicação intracanalar ou 1 mg/mL de bi/tri pasta antibiótica. Relativamente à medicação intracanalar, a pasta hidróxido de cálcio apresenta-se, maioritariamente, com menos efeitos deletérios sobres as células estaminas quando comparado com as pastas antibióticas. As células estaminais da papila apical, bem como a bainha radicular epitelial de Hertwig / restos epiteliais de Malassez desempenham um papel fundamental na formação de novo tecido suportado por uma matriz composta pelo coágulo sanguíneo, cujos resultados foram semelhantes ou mesmo superiores a outras matrizes apresentadas. Neste sentido, sabendo da importância da correlação entre bainha radicular epitelial de Hertwig / células estaminais da papila apical para o desenvolvimento e maturação radicular, torna-se crucial a determinação da etiologia que desencadeou a afetação pulpar para aumentar a previsibilidade dos procedimentos endodônticos regenerativos. Quanto ao selamento cervical, os cimentos silicatos de cálcio como o agregado trióxido mineral e o Biodentine (Biodentine™, Septodont) apresentam boas propriedades. No entanto, no que concerne à estabilidade de cor o Biodentine (Biodentine™, Septodont) revela-se mais estável. Os métodos de avaliação quantitativos providenciam resultados mais fiáveis simultaneamente às abordagens tridimensionais. Conclusões: Os procedimentos endodônticos regenerativos consistem em métodos de base biológica, devendo ser considerados como primeira opção de tratamento perante dentes permanentes imaturos necrosados, visando a restauração do complexo dentinopulpar. A formulação de um protocolo único, bem como dos melhores métodos de avaliação destes procedimentos, devem ser alvo de investigações futuras de forma a alcançar uma padronização, tornando as conclusões obtidas mais fidedignas e formulação de novas questões relativamente à endodontia regenerativa