Sekundarna adrenalna insuficijencija kod pacijenta s COVID-19 infekcijom te tumorskom tvorbom glave i vrata

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) secretion is an endocrinological disorder which occurs when there is an evidence of continued antidiuretic hormone (ADH) secretion in the absence of an appropriate osmotic volume stimulus. Most commonly it is caused by different types of cancer or medications (eg. diuretics, antidepressants, antipsychotics...). Secondary adrenal insufficiency is caused by the insufficient adrenocorticotropic hormone (ACTH) secretion and cortisol production. In the hypocortisolism, the inhibitory mechanism on ADH secretion vanishes causing increased ADH secretion and leading to SIADH-like state. Both conditions, SIADH and hypocortisolism, manifest in euvolemic hyponatremia, however, its cause can be misdiagnosed and result in an inadequate treatment and potentially fatal outcome. Our case is about fifty-seven-year-old male patient who was treated with chemoradiotherapy for hematological malignancy of the oropharynx and who presented with severe hyponatremia se-veral times that almost ended fatally. Considering his malignant disease, patient was diagnosed with SIADH as a cause of hypona-tremia and was treated with hypertonic saline fluids and fluid intake restriction. However, after having suffered Covid-19 infection the patient was given glucocorticoids according to the protocol at the time. The sodium levels finally corrected, and the secondary adrenal insufficiency has been declared as the real cause of hyponatremia. SIADH is often thought to be the cause of hyponatremia in patients with malignant disease. However, SIADH represents a diagnosis of exclusion. Before making a final diagnosis, thyroid and secondary adrenal insufficiency must be ruled out. Moreover, secondary adrenal insufficiency imitates SIADH and results in euvolemic hyponatremia but the management and potential outcomes of these two conditions differ significantly. In patients who have been previously treated for malignancies with the treatment options that increase the risk of adrenal insufficiency (chemotherapy, neck or skull base radiotherapy, immunotherapy), adrenal reserve must be evaluated. If introduced, the glucocorticoid therapy should be carefully deescalated in these patients because of the risk of previously unrecognized adrenal insufficiency. This especially applies to conditions that include glucocorticoid therapy in the treatment protocol, such as Covid-19 infection.Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) je endokrinološki poremećaj koji nastaje kada postoji kontinuirano lučenje antidiuretskog hormona (ADH) u odsutnosti odgovarajuće osmotske stimulacije. Najčešći uzrok SIADH u kliničkoj praksi su tumori ili primjena lijekova (diuretici, antidepresivi, antipsihotici…). Sekundarna adrenalna insuficijencija je uzrokovana nedovoljnom produkcijom adrenokortikotropnog hormona i posljedično kortizola. U stanju hipokortizolizma gubi se inhibitorni utjecaj kortizola na lučenje ADH te posljedično dolazi do pojačanog lučenja ADH što u svojoj osnovi imitira SIADH. Oba entiteta se prezentiraju euvolumnom hiponatremijom, ali njezin pravi uzrok može biti pogrešno dijagnosticiran što u konačnici može rezultirati neadekvatnim liječenjem i lošim ishodom. Naš prikaz slučaja je o pedesetsedmogodišnjem muškarcu koji je liječen kemoradioterapijom zbog hematološkog maligniteta u području orofarinksa. a koji se u više navrata prezentirao teškom hiponatremijom s prijetećim smrtnim ishodom. Uzimajući u obzir onkološku bolest, pacijentu je kao uzrok hiponatremije postavljena dijagnoza SIADH te je liječen hipertoničnim otopinama NaCl i restrikcijom unosa tekućine. Bolesniku je nedugo zatim dijagnosticirana COVID-19 infekcija te je po tadašnjem protokolu, među ostalim, započeto liječenje glukokortikoidima. Uz ovu terapiju došlo je do korekcije vrijednosti serumskog natrija pa je kao uzrok hiponatremije potvrđena, do tada neprepoznata, sekundarna adrenalna insuficijencija. Iako je SIADH najčešći uzrok euvolumne hiponatremije u bolesnika s malignom bolešću, treba imati na umu da je SIADH ipak dijagnoza isključivanja. Svakako je potrebno prethodno isključiti hipotireozu i sekundarnu adrenalnu insuficijenciju kao moguće uzroke. Sekundarna adrenalna insuficijencija nalikuje SIADH po kliničkoj prezentaciji, ali liječenje i ishodi ova dva stanja su različiti. Adrenalnu rezervu potrebno je evaluirati kod bolesnika s malignom bolešću, naročito ukoliko su liječeni nekom od terapijskih opcija koja povećava rizik nastanka adrenalne isuficijencije (kemoterapija, zračenje vrata ili baze lubanje, imunoterapija). Ako su ovim bolesnicima iz nekog razloga u terapiju uvedeni kortikosteroidi, ukoliko se javi potreba za prekidom terapije, dozu kortikosteroida je potrebno postepeno i oprezno reducirati te procijeniti adrenalnu rezervu, naročito ukoliko postoji rizik podležeće, neprepoznate adrenalne insuficijencije. Ovo naročito treba imati na umu ukoliko se radi o bolestima/stanjima koje u svom protokolu liječenja uključuju primjenu kortikosteroida, kao što je Covid-19 infekcija