Prevencion de eventos adversos en los cuidados enfermeros en una unidad de paciente critico

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2019.A qualidade do cuidado de enfermagem influencia diretamente asegurança do paciente. Objetivos: conhecer como enfermeiros de umaunidade de terapia intensiva concebem ou evento adverso; identificarquais ações preventivas de eventos adversos são utilizadas pelosprofissionais de enfermagem e o que elas propõem; conhecer oselementos que influenciam uma notificação de eventos adversos;conhecer ou sugerir enfermeiros de estratégias para notificação.Metodologia: Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo Convergenteassistencial, realizada por enfermeiros de uma Unidade de PacientesCríticos de um Centro de Saúde da cidade de Punta Arenas, RegiãoMagalhães, Chile. Os dados foram coletados por meio de entrevistasemiestruturada e grupo de discussão. 13 enfermeiros participaram. Osresultados retratam que os enfermeiros concebem um evento adversocomo um erro que não pode acontecer novamente, que produz dano aopaciente ou que pode causar danos, que não é programado dentro dasatividades de enfermagem e que nada tem a ver com o motivo pelo qualo paciente entra. Entre as medidas para evitar procedimentos, utilizamse protocolos de checklist, bundles e procedimentos e sugerem outrasmedidas, como manter a educação permanente, liderança, manter aequipe competente e que quando existe uma alta demanda porassistência, há um número maior de funcionários. Mostra que osprofissionais de enfermagem quando fazem uma notificação de eventosadversos, realizam verbalmente e por escrito e imediatamente aoenfermeiro coordenador e / ou médico plantonista e que a falha emnotificar um evento adverso se deve principalmente à ignorância. nanotificação de eventos adversos e o que uma cultura de segurançasignifica, é também devido ao medo de represálias e punições dentro doambiente de trabalho como estratégias para a notificação de eventosadversos. Como resultado disso, eles sugerem educação continuada emrelação à cultura de segurança que inclui como fazer uma notificação e oque significa notificar, por sua vez, para criar consciência e confiança deque relatar um erro não terá uma resposta punitiva e que o erro será cometido. Um plano de melhoria que evite cometer o mesmo erro emoutra oportunidade também é sugerido para melhorar a comunicação e aliderança, ferramentas que devem ser desenvolvidas para evitar erros.Conclusões: As medidas tomadas pelos enfermeiros na prevenção deeventos adversos favorecem a assistência segura aos pacientes. Propormedidas viáveis que indubitavelmente ajudem a reduzir os eventosadversos na unidade e causar impacto nos indicadores de qualidade esegurança, apesar de os enfermeiros relatarem a ocorrência de umevento adverso, há preocupação com a punição, apontando anecessidade de uma revisão da cultura de segurança na Unidade dePacientes Críticos no contexto deste estudo.Abstract : Introduction: The quality of care directly influences patient safety. Nursing is involved in this process as a promoter of safety actions through their care practices. There is a need for dissemination of non-punitive culture in the organization, so that errors and adverse events can be reported, analyzed and corrected. Objectives: to know how nurses of an intensive care unit conceive or adverse event; identify what preventive actions of adverse events are used by nursing professionals and what they propose; know the elements that influence a notification of adverse events; know or suggest nurses of strategies for notification. Methodology: This is a qualitative research of the Convergent care type carried out by nurses from a Critical Patient Unit of a private Health Center in the city of Punta Arenas, Magallanes Region, Chile. Data were collected through a semi-structured interview and discussion group. 13 nurses participated. The results were organized in two manuscripts. The first is entitled \"Conception of nurses about adverse events and preventive measures\" and portrays that nurses conceive of an adverse event as, an error that can not happen again, that produces harm to the patient or that can cause harm, that does not it is programmed within the nursing activities and that it does not have to do with the reason for which the patient enters; Within the preventive measures, checklists of procedures, bundles and procedures protocols are used and suggest other measures such as maintaining permanent education, leadership, maintaining adequate personnel and when there is a high demand for assistance, there is an extra staff. The second manuscript \"Nursing professionals and the notification of adverse events\" shows that nurses who make a notification of adverse events are performing it verbally and in writing and immediately to nurse coordinator and not reporting an adverse event mainly it is due to ignorance of the culture of safety and notification of adverse events, it is also due to the fear of reprisals and punishments within the work environment as strategies for notifying adverse events, suggest continuing education with respect to safety culture, create Awareness and confidence that reporting an error will not have a punitive response and that an improvement plan will be made of the error that avoids making the same mistake at another time and improves communication. Conclusions: The measures taken by nurses in the prevention of adverse events favor safe patient care. Propose achievable measures that will undoubtedly help to reduce adverse events in the unit and achieve an impact on the quality and safety indicators, despite the fact that nurses report the occurrence of an adverse event, there is concern about the punishment, pointing out the need to a review of the safety culture of the critical patient unit in the context of this study