ANALISIS PENDING CLAIM PADA PASIEN BPJS KESEHATAN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM TAHUN 2018

Claim rumah sakit terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan imbalan atas jasa layanan yang diberikan rumah sakit kepada peserta BPJS Kesehatan yang berobat atau dirawat di rumah sakit. Ketidakadaan tanda tangan resume medis membuat claim BPJS Kesehatan tidak bisa di grouping oleh unit penjaminan sehingga terjadi penundaan (pendingclaim).Adapun faktor penyebab pendingclaimdi RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam adalah 60-70% adalah salah koding, dan selebihnya adalah karena faktor salah entry, pemeriksaan penunjang yang kurang lengkap dan therapy/atau obat yang tidak mendukung laboratorium atau rotgen. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui berbagai hal yang menyebabkan pendingclaim di RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam.Jenispenelitian adalahkualitatifdenganpendekatancase study. Informan pada penelitian ini adalah ketua tim verifikator BPJS, kepala rekam medis, petugas koding, petugas entry dan casemanager. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi, wawancara mendalam dan dokumentasi. Analisa data dilakukan pada prosedur dalam tahap penyajian data, tahap komparasi dan tahap penyajian hasil penelitian untuk menjawab masalah yang telah dikemukakan peneliti. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hal-hal yang sering ditemukan menjadi masalah saaat verifikasi kepesertaan adalah ketidaksesuaian antara identitas (KTP, KK) dengan kartu BPJS Kesehatan, kartu BPJS Kesehatan tidak aktif karena tunggakan,  tetapi hal ini tidak menjadi penyebab terjadinya pending claim. Hal yang menjadi penyebab pending claim terjadi pada saat verifikasi administrasi pelayanan, antara lain: ketidaksesuaian kode dan diagnosa dari rumah sakit dengan kode dari verifikator BPJS Kesehatan.Dengan demikian diharapkan kepada pihak rumah sakit agar memberikan pelatihan pada koder agar lebih memahami pengkodean diagnose sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan. Hal ini tentunya akan mengurangi tingginya angka pending claim