Gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto in Medicina d'Urgenza e supporto dell'ecografia polmonare

Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica progressiva molto comune, soprattutto nei soggetti anziani, rappresentando una delle principali cause di morbilità e mortalità nella popolazione mondiale. Le riacutizzazioni dello scompenso cardiaco sono frequenti e determinano numerosi ricoveri ogni anno, destinati a crescere a causa dell’aumento della prevalenza dello scompenso cardiaco, principalmente legato all’incremento della sopravvivenza. I pazienti che accedono in Pronto Soccorso con scompenso cardiaco acuto sono esaminati da un punto di vista clinico, laboratoristico e strumentale al fine di giungere a una diagnosi precoce, impostare una terapia adeguata e ottenere una prognosi favorevole. Lo scopo di questa tesi è stato quello di valutare la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto mediante l’utilizzo dell’ecografia polmonare e un’applicazione rigorosa delle più recenti linee guida nel gruppo prospettico, in confronto ai pazienti del gruppo retrospettivo in cui è stata applicata una gestione abituale. In questo studio abbiamo esaminato un totale di 58 pazienti con diagnosi di “scompenso cardiaco acuto”, ricoverati presso il reparto di Medicina d’Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, a seguito di accesso presso il Dipartimento di Emergenza e Accettazione. Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche di 38 pazienti dimessi tra il 1° gennaio 2021 e il 31 ottobre 2022, escludendo quelli con problematiche cliniche attive prevalenti sul quadro dello scompenso cardiaco acuto. In parallelo, è stato condotto un arruolamento prospettico di 20 pazienti, nel periodo compreso tra il 21 giugno e il 31 ottobre 2022, a loro volta suddivisi casualmente nel sottogruppo di studio e in quello prospettico. Nel sottogruppo di studio il dosaggio della terapia diuretica è stato titolato sulla base della quantità totale di linee B ottenute nelle immagini ecografiche, ovvero il LUS score. Nel sottogruppo di controllo invece la terapia diuretica è stata somministrata seguendo le indicazioni delle più recenti linee guida, pubblicate alla fine di Agosto 2021 in assenza (gruppo di controllo) o in assenza (gruppo ecografia) di informazioni sulla congestione polmonare derivaste da uno score basato sulla quantità totale di linee B ottenute in una ecografia toracica standardizzata. Di ciascun paziente sono stati analizzati i dati anamnestici, laboratoristici e strumentali dell’ecografia polmonare che sono stati raccolti in diversi momenti del decorso ospedaliero: all’accesso in DEA (T0), all’ammissione in reparto (T1), dopo 72 ore dall’ingresso in reparto (T72h) e alla dimissione (Tdim). Per valutare gli esiti del ricovero sono stati presi in considerazione il decesso e il riaccesso in DEA entro un mese dalla dimissione per scompenso cardiaco acuto. Per l’analisi di questo lavoro di tesi i pazienti dello studio prospettico sono stati considerati come unico gruppo indipendentemente dalla valutazione o meno dello score ecografico da parte del clinico nella decisione riguardo alla terapia diuretica. La popolazione valutata nel nostro studio di tesi è da considerare "real-life", sulla base dell’età molto avanzata (età media di 82,6 anni) e della presenza di molteplici comorbilità. Dai nostri risultati, è emerso che una percentuale rilevante della popolazione, pur con diagnosi di scompenso cardiaco cronico, non effettuava una terapia di base appropriata, elemento che potrebbe aver influito sulla riacutizzazione della patologia. La maggior parte dei pazienti presentava sintomi e segni di congestione, oltre ad avere una buona perfusione, ed è stata quindi classificata in Pronto Soccorso nella categoria WARM-WET. I risultati dei diversi parametri monitorati durante il decorso spedaliero nei 58 pazienti in esame mostrano come l’effetto della terapia diuretica, somministrata in dosi maggiori nelle prime fasi acute della gestione, determini un andamento in calo dei livelli di NT-proBNP e del LUS score. Tale evento è associato alla riduzione dello stato di congestione del paziente, ed è accompagnato dall’aumento del bilancio idrico in seguito all’incremento della diuresi indotto dalla terapia. Tuttavia, abbiamo registrato un aumento dei livelli di creatinina nella fasi acute della gestione, soprattutto nei pazienti del gruppo prospettico, come reazione avversa delle dosi elevate di diuretico somministrate per via endovenosa in questa prima fase. Oltre la metà dei pazienti che ha avuto un outcome negativo apparteneva al gruppo retrospettivo. Inoltre, quest’ultimi presentavano una durata minore della degenza, anch’essa associata a una prognosi sfavorevole. Alla dimissione, i valori elevati del NT-proBNP e del LUS correlavano con un maggior numero di outcomes negativi, seppure senza il raggiungimento di una significatività statistica, suggerendo come tali paramentri possano essere degli utili indicatori prognostici di eventi negativi. Invece in tale occasione, il riscontro di una frequenza cardiaca elevata e di bassi livelli pressori è risultato associato a un numero maggiore di eventi negativi, sostenendo che un mancato controllo della frequenza cardiaca e un persistente stato ipotensivo influiscono negativamente sul decorso dei pazienti con scompenso cardiaco. Alla luce di questi risultati, possiamo concludere che la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto guidata dall'ecografia non influisce negativamente sulla funzione renale ma determina degenze mediamente più lunghe, necessarie per una migliore stabilizzazione del paziente e un’adeguata risoluzione della congestione polmonare. L'ecografia polmonare costituisce quindi uno strumento utile per la diagnosi e il monitoraggio dei pazienti con scompenso cardiaco acuto. Infatti, nonostante le limitazioni dovute alla bassa numerosità dei pazienti presenti nel gruppo prospettico, i pazienti gestiti tramite l’ecografia polmonare hanno riportato percentuale inferiore di outcomes negativi. A tale scopo la prosecuzione dello studio, al fine di incrementare la casistica, potrà consentire di validare ulteriormente il ruolo dell'ecografia nel guidare il dosaggio della terapia diuretica